1、心脏猝死与心肺复苏（2014）,猝死（SD）,ACC/AHA/ESC定义（2006） 急性症状发生后1H内， 突然发生意识丧失的自然死亡 强调：自然发生，快速，不能预期 占人类总死亡：15%-20%（300万/年） 75%：为SCD 21世纪医学：面临的最严峻挑战 高度关注的公共健康问题,心脏性猝死（SCD）, 占全因死亡15% 占心血管死亡：64% 心律失常引起： 88% 室性心动过速 62% 尖端扭转性室速 13% 心动过缓 17% 原发性室颤 8% 全球每年300万例 中国每年54.4万例（41.8/10万） 首发存活率：5%10%, CAD：20%-25%猝死为首发表现 ACS+EF：
2、35%-50% AMI；30%-50%(2年内) HF：30%-60%（-级60%） LVEF30%：30%（3年内） DCM；50% HCM；常为首发症状 原发性心电疾病；死亡主要原因常为首发症状,SCD临床流行病学,临床特点, 90%；无先兆或前驱症状 75%：院外发生 95%：1内死亡 CPR成功：10%15% 冠造 50% 无AMI：70% AMI非斑块破裂：20%30% 蚀损斑块：20%（女性，年轻),SCD发病机制,内环境不稳定,自主神经电解质心肌缺血,心脏基质,CADAMIUAPDCMHFLVEF,心电易损,TWVHRTTp-c+JMVAQRS150LBBB,可独立预测三种因素
3、可联合预测 可互相影响,黑三角,病因, 无结构性心脏病 病理学、毒理学检查阴性 诊断：分子解剖学基因诊断原发性心电疾病（Brugadas,LQTs,PCCD,IVF,SQTs,NCPVD,SUNDS（SADS）特发性左室室速（ILVT）右室流出道室速（ROVT）, 心脏有结构异常： CAD+ACS DCM HCM ARVC 炎症性疾病 浸润性疾病,LVEFHFVAMVA,诱因, 情绪异常 电解质紊乱：低K，低Mg 过劳 饱餐 气候突变 药物副作用：拟交感药，抗心律失常药， 磷酸二脂酶抑制剂， 洋地黄，抗精神病药,SCD策略,筛选,监测,优化治疗心血管易损病人 （一年内SCD风险5%） 一级预防
4、：SCD高危病人 二级预防：SCD复苏病人 正常人群 疾病人群 高危人群 心脏骤停 猝死,SCD 1.5级预防,在一级预防适应证基础上： 增加4大高危因素之一 EF30% 频发室早 非持续性室速 晕厥或晕厥前兆 发现潜在高风险患者，尽早置入ICD， 提高SCD防治有效性,风险预测：猝死危险分层, 现有评价方法：敏感性，特异性欠佳 目前尚无精确，可靠的评价指标 建议多项指标综合评价： 心电生理指标：心肌易损 检验指标：血液易损 不稳定斑块：斑块易损 LVEF30%-35%：唯一公认预测SCD指标, 电生理指标,微伏级T波电交替（MTWA）早博后窦性频率震荡（HRT）恶性早期复极化：缺血性J波（高
5、大，不光滑） ST段（水平或下移）心衰患者QRS130-150ms或LBBB其他指标：DC, QT动态性，QTcd， HRV，心室晚电位， EPS, 检验指标（易损血液） BNP，NT-proBNP， hs-CRP，NEFA, CD40L， PAI-1，D-2B PAPP-A，TpP，Lp-PLA2，, 易损斑块 IVUS，VH-IVUS， OCT，NIR， DCT，64SCT，PET-CT， CAMRI,临床指标, 左室射血分数LVEF35%：高危人群的临界阈值可独立预测SCD发生是心衰患者SCD重要危险因素测量简便，易于推广识别SCD的敏感性有限,心电图指标, QRS时限 QRS120ms
6、：与心衰全因死亡率增高 和SCD独立相关，但无RCT证实 暂不推荐作为SCD危险分层指标 QT间期与QT离散度 QT对SCD预测尚无定论 QTc与预后并无关联 不宜应用QT,QTc作为SCD危险分层指标, 信号平均心电图(SAECG) 可识别心梗后危险人群： 阳性预测率7-40%，阴性预测率95% 该指标可识别SCD低危人群 不推荐常规应用识别SCD高危人群 短期心律变异性（HRV） HRV减少：MVA和SCD风险增加 目前关于短期HRV异常和SCD关联性数据有限 暂不推荐使用,动态心电图指标, VPB和NSVT 心梗后心功能不全： VPB，NSVT于SCD有关 LVEF35%：需要记录动态心
7、电图 LVEF40-50%：动态心电图不能获益, 长期心率变异性（HRV） 是总死亡率预测因素 仅为非心律失常性死亡预测因素, 心率震荡（HRT） 与死亡率增加有关 是一项较有潜力的危险分层指标 尚需进一步明确其敏感性和特异性,运动试验和功能状态, 运动耐力和心功能分级心衰加重：总死亡率增高，但死于MVT下降用于危险分层的价值尚待明确 心率恢复运动后1分钟内心率恢复12次/分：与总死亡率下降有关运动后5分钟内出现VPB：与死亡风险有关这些新型指标尚不足以指导分层, T波电交替（TWA）,有研究显示：TWA是SCD危险因素， 有助于危险分层对临床实践意义尚待进一步研究TWA联合其他预测指标价值可
8、能更大, 压力感受器敏感性（BRS）研究显示：BRS下降与MVA密切相关在LVEF基础上：提供额外危险分层信息， 有助于冠心病SCD危险分层待进一步研究明确其临床价值,SCD流行病学新特征, 1/3高危人群： 5%-10%心律失常危险标志 7%-15%血流动力学危险标志 20%AMI或UAP 医学有预警可能 1/3低危人群： 有某些与心脏无关的临床疾病 但属低危，或无特异性标志 不会告知SCD预警 1/3首发临床事件 无任何疾病病史或心脏病异常标志 目前临床不可能预警,SCD流行病学新特征的警示, SCD太复杂：现已知太少，未知更多 现有危险分层仍十分局限： 仅针对高危人群评估 某些ICD：为
9、一过性，突发性诱因所致， 临床几乎不可能预测或评估,预警心脏性猝死的现代观点, 提高猝死预警新技术的有效性（敏感性、特异性） 心率减速力测定：定量分析迷走神经张力 Tp-Tc间期测定：反应跨室壁复极离散度 QRS波窄高综合征：无器质性心脏病猝死 早期复极综合征与特发性室颤密切相关 碎裂QRS波：为等位性Q波最新心电图表现 充分建立猝死危险分层与预警的现代意识 有效干预控制各种猝死影响因素，可减少猝死风险,评价,发生率：普通人群0.2%，无筛选价值 高危人群5%/年，为筛选对象 筛选高危病人：方法，指标不尽完善 （阳性预测值低，敏感性低，特异性低） 阴性预测值意义阳性预测值意义 一级预防价值二级
10、预防价值,SCD高危人群, 结构性心脏病：冠心病、心肌病、心衰 左室射血分数（LVEF)：30%35% 心电不稳定状态： ACS, 原发性电病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF) 心肌急性炎症 心电风暴 大剂量，长期使用类AADs SCD重点筛选人群,SCD基本策略, 上游治疗： 结构性心脏病 心衰 心律失常基质 （结构重构，电重构，神经重构） 消除诱因 治疗性生活方式改变（TLC）,优化治疗（OMT）,SCD药物治疗, B 受体阻滞剂： 唯一可改善预后，降低猝死率有效药物 多重作用机制 有效药物，靶剂量，长期使用：SCD 30% 螺内脂：严重心衰患者 SCD 20%-29
11、% 胺碘铜：预防SCD 中性结果,除颤时间 生存率 2030s 几乎100% 2 min 85%90% 5 min 25% 10 min 50%,成本/效益) QRS70y，EF120ms，CABG, SVT(EPS) 心脏移植过度：心脏移植者20%死于等待供体 ICD+CRT(CRT-D)：减少远期死亡率 问题： 术后并用胺碘酮：减少电风暴发作 植入ICD后两年：死亡24%30%, ICD植入反指征: VT/VF病因可逆：AMI，电解质紊乱 终末期病人：自然病程6个月 精神病未控制者 不能控制的心速：常误触发ICD放电 个人行为或社会因素不适宜植入ICD,Electrical Therapy
12、,3、体外自动除颤器（AED）CPR：5% 25%,4、穿戴式除颤器（WCD）1998年德国学者Auricchio介绍了一种新型的体外自动除颤器，即穿戴式体外自动除颤器（wearable cardioventer defibrillator，WCD）,自动除颤装置, ICD：置入式心律转复除颤器（1980） 成功率85% AED：自动体外除颤器（1999） 成功率25%50% WCD：穿载式除颤器（2002） 成功率75%, 各具优势（各自特点，工作方式，适应症） 共同构建SCD一级、二级预防体系 适用于不同情况的猝死高危患者,经导管射频消融（RFCA）,特发性右室（流出道）室速特发性左室室速
13、单形性室速分支性室速永久性室速束支折返性室速,有益的尝试有效的补充替代ICD后AAD可靠的治疗？,SCD联合治疗, 上游治疗 AAD ICD RFCA,心脏性猝死的干预, 社区家庭教育与培训 全民CPR 科学研究工作 心脏急救 抗心律失常药物（AAD） 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 射频消融（RFCA）,今后任务, 提高全社区的知晓度 进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战 中国拥有全球最多的高危人群和患者 中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术 医生对猝死及高危患者的认识迫切需要提高 极高危患者的仿治技术（ICD）推广 对高危患者治疗的投入大大增加,2010 AHA心肺复苏(CPR) 心脏病急
14、救（ECC）指南 2010国际心肺复苏急救指南及治疗建议,前言, 前次（2005）心肺复苏指南距今已5年，5年来出现了新情况：1、猝死呈现全球性升高趋势2、心肺复苏的成功率差异性明显3、AED已加入心肺复苏的救治中4、部分循证医学的结果与前截然不同,迫切需要新的指南, 心脏骤停 现分为三期：心电期：此期1-3min多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续410min，需高质量心肺复苏（CPR） 增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后开始，疗效差， 长时间缺血引起代谢异常,心肺复苏新理念2010,技术关键：早期除颤有效按压,序贯心肺复苏,CPR电击CPR血管活性药抗心律失常药治疗性低
15、温, 10秒内识别启动 取消：看、听、感知 无反应，无呼吸者立即启动 第一目击者实施 旁观者参与 组织复苏团队,抢救黄金时间 BLS4min ALS8min, 心肺复苏(CPR): A-B-C 更改为 C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）,心肺复苏新理念2010,按压,气道,呼吸,C,A,B,基本生命支持 BLSABCCAB,CPR, 高质量CPR：挽救生命的关键 提高旁观者启动CPR（5分钟内） 鼓励只进行胸外心脏按压，无需行口对口呼吸 提高CPR质量： 胸外按压： 用力快速（100次/分），持续勿中断，
16、按压深度5cm，确保胸廓完全回弹， 检查脉搏10秒，每2-3分钟轮换 电击治疗： 缩短最后一次按压至电击时间，电击前后不 间断按压（中断时间 5秒）,1、仰头提颏法,2、托举下颌法（疑有外伤）, 开放气道(A)：两种方法,心肺复苏 ABCCAB,多按压，少通气 按压:通气 = 30:2 通气时间：每次约1s 潮气量：足够（500cc） 高级气道通气：1次/6-8s 与胸外按压不同步, 人工通气(B),团队施救,单人施救,心肺复苏 ABCCAB, 通气：避免过度，降低频率 过度通气威胁生命 （每次通气潮气量500ml） 尽可能气管插管 气管正压时间尽量缩短（通气时间1秒） 减压：提高认识，充分减
17、压 减压不充分，胸内压持续升高， 心脑灌注压减少 连续波型CO2描记图：检测正确气管内插管位置,电击治疗（电除颤、电转复、起博）, 早期电除颤：CPR最基本治疗 （突破徒手CPR理念） 应于心脏骤停：3分钟内进行 鼓励广泛布置公众使用的除颤器（AED） 首选双向电除颤，初始能量（120-200J），后续能量应增加 采用一次电击方案 不建议除颤前CPR，应同时进行 （5分钟者；应先CPR2分钟）, 胸前捶击暂无除颤器证实室速（包括无脉性）不应延误心肺复苏和电击,心肺复苏 ABCCAB,要点： 正中线、胸骨下1/3 垂直距胸壁20cm 用力、1次,BLS初期目的, 自主循环恢复（ROSC） 器官灌
18、注达最佳状态 院外患者：及时转至具有综合治疗条件的医院 院内患者：转至CCU，ICU 确定并治疗心脏骤停的诱因，预防复发,高级生命支持（ALS）, 强调高质量CPR重要性 连续波型CO2描记图：及时评估CPR效果 重视多项生理指标监测： 评估CPR质量，自主循环恢复情况 其他相关操作：不应影响胸外按压进行,CPR成功后持续管理（停搏后集束化综合处理）, 正确合理的综合管理：可提高复苏后长期生存率 管理模式：全面性、结构性、综合性、多学科协作 力争心肺功能与重要器官灌注达到最佳状态 应包括：心血管，呼吸，神经，肾脏等多方面生命支持 治疗性低温： 降低核心体温：减轻心脑缺血性损伤，再灌注损伤 轻、
19、中度低温（32-34） 尽早启动，维持24小时 预防寒颤，维持足够灌注压 确定并治疗ACS, 合理使用机械通气，尽可能减少肺损伤 积极预防和优化治疗：多器官功能损害 纠正可逆性相关因素： 低血容量、缺氧、酸中毒、 高钾或低钾、中毒、 肺梗死、冠脉事件、低温、张力气胸 过度氧疗可能有害：血氧饱和度94%，减少吸氧浓度 评估：心脏骤停再发风险，预后 给存活者：各种康复性服务,药物治疗,证据缺乏，有待探索 血管活性药 肾上腺素：可能提高CPR成功率 大剂量禁忌（每3-5分钟静注1mg） 加压素：可作替代药物，但未能提高出院率 阿托品：无证据可改善愈后 （每分钟静注1mg，总量3mg）, 抗心律失常药
20、 缺乏循证资料或专家共识 不推荐常规预防使用： AADs；MgSO4; 纤溶剂 VT/VF： 首选胺碘酮 （静注150-300mg） 次选利多卡因 （初始剂量1-1.5mg/kg） 腺苷 （单型持续宽QRSVT）,心肺复苏持续时间(Lancet 2012.9),最佳持续时间：尚无定论 各医院掌握的标准：有很大差异适当延长持续时间： 对高危复苏患者可能有益个体化策略： 心脏骤停基础病因可逆， 应适当延长复苏时间 （10分 12分25分）,早期识别与呼叫,早期CPR,早期除颤,早期有效的ALS,心脏骤停后综合处理,+,+,急救成人生存链:加强及四步变五步,1. 优化心肺功能和重要器官灌注2. 恰当转运3.治疗ACS 和其他可逆病因4. 低温治疗，促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍,小 结, 心肺复苏 ABCCAB 急救成人生存链: 加强及四步变五步,台湾心肺复苏6字口诀,叫叫CABD,谢 谢！,
