1、责,任,免,除,人寿保险合同,概述,1,责任免除又叫除外责任，是在合同中列明的保险人不予承担的保险赔偿与保险金给付责任，是对保险责任的限制。 如人身意外伤害保险的保险责任规定，只对因意外事故导致的死亡、伤残负责任，对因疾病、自杀自残导致的死亡、残废等，不提供保险保障。,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,主合同责任免除,2,2.1 理赔作业流程,主合同责任免除,概述,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意犯罪或
2、者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力的人除外）、故意自伤； （3）被保险人斗殴、酗酒、主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人妊娠（包括异位妊娠）、流产、分娩、节育； （6）被保险人因精神疾病而导致的意外伤害； （7）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故； （8）被保险人因受国家管制药物的影响或未遵医嘱服用、涂用、注射药物而导致的意外伤害；（9）被保险人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动或高危险运动；（10）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱
3、； （11）核爆炸、核辐射或核污染。,2.1 理赔作业流程,主合同责任免除,概述,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力的人除外）、故意自伤,2.1 理赔作业流程,主合同责任免除,概述,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,案情介绍：2013年1月1日，廖女士所在单位为其购买团体意外险。2013年6月1日，被保险人廖女士与其配偶吴先生在某市的某河同时溺水身亡。,处理：责任免除,2.1 理赔作业流程,主合同责任免除,概述,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,假设吴先生也在我司投保，吴先生的身故责任
4、是否承担？,案情介绍：2013年1月1日，廖女士所在单位为其购买团体意外险。2013年6月1日，被保险人廖女士与其配偶吴先生在某市的某河同时溺水身亡。,主合同责任免除,概述,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车,主合同责任免除,概述,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,案情介绍：2013年8月1日，被保险人吴先生驾驶两轮摩托车发生车祸入院，合计支出20000元。,交通事故认定书,处理：责任免除,主合同责任免除,概述,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,案情介绍：2013年9月1日，被保险人张先生驾驶两轮摩托车摔倒入院
5、，合计支出10000元。,交通事故认定书,中华人民共和国道路交通安全法第八条：国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。,处理：责任免除,门急诊、住院医疗责任免除,3,3.1 匹配原则,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,2.5 责任免除 因下列情形之一导致被保险人支出门诊或急诊费用的，本公司不承担给付保险金的责任：（1）主合同中列明的“责任免除”事项；（2）投保人首次投保本保险或非连续投保本保险，自本附加合同生效日起15日内被保险人非因遭受意外伤害出现的疾病、症状或其复发；（3）先天性疾
6、病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括精神病和精神分裂），或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发；（4）妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含剖腹产）、不孕不育治疗、人工授精、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； （5）感染艾滋病病毒或患艾滋病、性病、特定传染病； （6）一般健康检查，疗养，视力矫正手术，包皮环切手术，美容，牙齿护理或治疗，康复治疗，安装义眼、义肢、假牙、助听器； （7）整容整形手术、矫形，但因遭受意外伤害所致者不在此限；（8）被保险人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险
7、活动或高危险运动；（9）被保险人斗殴，酗酒，未遵医嘱使用国家管制药物； （10）被保险人作为人体器官捐赠者的任何费用；（11）非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗。,意外医疗责任免除,3.1 匹配原则,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,观察期,医疗险,2.3 保险责任：被保险人因遭受意外伤害或自本附加合同生效日起15日后因患疾病（连续投保不受本款15日规定的限制）,也称为等待期，是指在医疗保险、重大疾病保险等健康保险中，被保险人首次投保时，从合同生效日算起的一段时间。该时段内，被保险人患病所发生的费用，保险公司不予赔付。,意外医疗责任免除,3.1 匹配原则,概述,主合同责任免除,门诊住
8、院医疗责任免除,案情介绍：2013年11月1日，被保险人因新生儿高胆红素血症到东莞市某医院住院治疗4天,出生日期：2013年10月30日入院时间：2013年11月1日承保日期：2013年10月30日,处理：责任免除,根据病历记载，被保险人因“新生儿高胆红素血症”于2013年11月1日入院治疗。根据保险合同，合同生效日（2013年10月30日）起15日后因患疾病导致住院的，属于我司保险责任。故对于发生在保单观察期内的保险事故，我司不承担给付住院医疗保险金责任。,意外医疗责任免除,3.1 匹配原则,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发：,保
9、险法,意外医疗责任免除,3.1 匹配原则,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,案情介绍：2013年7月1日，被保险人曹先生因“急性脑梗塞” 住院治疗。,意外医疗责任免除,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,出险人员,规则作用,牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、戴冠、烤瓷牙、洁牙、龈上刮治、龈下刮治、根面平整术等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用均为免除责任范围。,龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗所发生的合理医疗费用,保险公司,牙齿护理或治疗,意外
10、医疗责任免除,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,主诉：右上前牙缺失，要求修复诊断：上颌骨牙列缺损治疗：接受种植牙,处理：责任免除,意外医疗责任免除,4,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,椎间盘突出症：因为椎间盘各组成部分（髓核、纤维环、软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后（侧）方或椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和脊髓等受到刺激或压迫，产生颈、肩、腰腿痛，麻木等一系列临床症状。,概述
11、,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,案情介绍：2014年4月1日，被保险人陈先生踢足球时不慎扭伤腰部，前往揭阳市某医院就诊并住院治疗2天，诊断为：腰椎间盘突出症。,理算险种：附加意外伤害团体医疗保险（A款） 附加住院定额给付团体医疗保险,处理？,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,合同条款,意外医疗,2.3 保险责任：被保险人遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗,1、意外伤害发生在保单生效后；2、承担的范围：意外伤害发生起180日内,概述,主合同责任免除,门诊住院医疗责任免除,意外医疗责任免除,案情介绍：2013年4月1日，被保险人王先生不慎摔倒，造成左小腿骨折，并行内固定术；1年后，王先生前往医院拆除内固定物。,处理？,投保情况：2013年1月及2014年1月连续两年在我司购买团体意外险,第一次住院？,第二次住院？,课件制作,谢谢观看,
