1、LC并发症的发生机制与防范对策,北京大学人民医院微创外科王秋生,腹腔镜手术并发症,LC特有并发症 气腹并发症 意外穿刺伤LC术中并发症 胆管损伤 出血 脏器损伤LC术后并发症 出血 胆漏 胆道残余结石 感染 戳口疝LC其它并发症 心脑血管意外 深静脉血栓形成,我们自1991年从事现代腹腔镜外科工作以来已成功地实施了近130种3000余例微创外科手术。 手术死亡率为0 围手术期死亡率为0.03%（1/3000） 腹腔镜阔韧带皮样囊肿切除术后暴发性胰腺炎死亡(尸检证实) 需要处理的腹腔镜手术严重并发症发生率低于1% 肝总管电灼伤1例、 副胆管或迷走胆管损伤 4、 胆囊管残端迟发胆漏 1、 胆总管残
2、余结石 2、胆囊颈管残余结石2、 术后胆囊床出血 3、术后引流管戳口活动出血 1、 纵隔气肿 2 不需特殊处理的腹腔镜手术一般并发症， 如皮下气肿等，其发生率也低于1%， 总中转开腹手术率不足1%,充分认识腹腔镜手术的内在缺陷（局限性）要重于认识其优越性,腹腔镜手术的主要内在缺陷1. 失去了立体视觉变成了平面视觉2. 失去了手指直接触诊操作的能力“短兵相接”式的直接操作组织器官变成了长杆器械间接操纵的方式，一旦出现大出血等紧急情况则难以快速准确地处置，因此腹腔镜手术要求解剖格外精细、止血措施始终先于离断。3.手术医生对设备器械的依赖性大大增加 腹腔镜手术仪器精密易损、环节繁多。,规范化的腹腔镜
3、手术基本功是安全有效地实施腹腔镜手术的基本保障,腹腔镜手术的基本操作技术初级基本功：暴露、切开、止血、施夹、钉合等高级基本功：腹腔镜缝合、打结等 在开展初期宜苦练基本功，循序渐进，术后认真复习手术录象，针对性地不断改进基本操作技术。取得基本经验后再逐步探索新技术，力争尽快掌握1-2种体外、体内的腹腔镜打结技术及镜下送取针、拾针和缝合技巧。 在平时的腹腔镜手术中把简单容易的当作复杂困难的来做，一旦遇到复杂困难者将会变得简便易行，而且安全有效。,缜密合理的手术设计是探索腹腔镜外科新技术的关键,建楼要图纸，手术当设计腹腔镜手术：七分设计、三分实施。When/What/Why经典解剖(Classica
4、l Anatomy)：相对多数变异解剖(Variant Anatomy)：绝对多数病理解剖(Pathological Anatomy)：变幻莫测,认真的术前评估和充分的术前准备是防范术中并发症的有效方法,术前评估的重要性腹部手术史的病人术前B超探查脐下有无肠粘连，分别选择开放式或闭合式造气腹，可尽量避免脐部盲穿导致腹内脏器损伤的危险。术前准备的重要性（一拉三得）（泻剂清理全消化道）减少术中胃肠胀气导致穿刺伤的危险降气腹压、减气腹并发症，利于手术野的暴露有利于术后胃肠功能的恢复,娴熟的手术操作技巧和预防性的措施不仅可降低术中、术后并发症的发生率，而且能有效降低并发症的危害程度,腹腔镜胆囊切除术处
5、理胆囊床“蜻蜓点水”式电凝，使胆囊床残余组织黄而不焦，靠蛋白凝固预防性封堵可能存在的迷走胆管和/或血管，使术后胆漏和/或胆囊床出血的发生率尽可能降到最低。术后常规放置腹腔引流1-2天则可将胆囊床万一发生的胆漏或出血并发症的危害性降到最低。,积极防范腹腔镜手术并发症的对策,扬长避短、规范自律、层层设防、缜密设计、不求为零、但求最低。,LC中预防胆管损伤的手术技巧,一般情况下： 困难情况下: 前后结合，立体解剖; 冲吸管分离; 化整为零，各个击破; 粗肿先结扎; 冷分为主，热分为辅; 顺逆相结合; 靠近胆囊，管脉分开; 必要时次全; 先断 CA， 后断 CD。 适时中转好。,为医之道，贵在精诚；精
6、益求精，永无止境。,胆 管 损 伤,大胆管损伤：右肝管、总肝管、总胆管 损 伤 方 式：横断、撕裂、灼伤、夹伤 传统开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 国内： 0.3% 0.4% (10/3320) (145/40576/70H) 国外： 0.10.4% 0.20.6% (268/77604/1114H),安全解剖Calot三角的原则之一,光照良好，图像放大先凝后断，术野清晰使用30镜，三角后叶清前后结合看，立体图像现,前后结合 立体解剖,安全解剖Calot三角的原则之二,顺着胆囊管脉，转杆弯钳轻分电钩挑、弯钳提，少量多次“蜻蜓点水”，间断电灼,化整为零 各个击破,安全解剖Calot三角的原则之
7、三,冷分离：单纯分离钳、冲吸管、水刀热分离：电刀、激光、超声刀、PK刀、射频刀眼脑手脚，高度协调；用力适度，层次找好脚控开关灵，不留“电尾巴”，背向重要结构冷分离化整为零，热分离重点突破,冷分离为主 热分离为辅,安全解剖Calot三角的原则之四,靠近GB-CD交界处，管脉易分开CD-CA间，时见血管桥，提离烧灼较安全,靠近胆囊 管脉分开,安全解剖Calot三角的原则之五, CD-CA分离后，CA走向胆囊壁 CA先剪开一半，管腔内残血可辨 掏空Calot三角，CD为GB惟一演变 中远1/3处剪开CD一半，单管内胆汁可见,先断CA 后断CD,复杂LC的安全原则之一,Calot三角区炎症重、出血多、
8、术野欠清时冲吸管可以及时冲洗、吸去渗血、积液冲吸管钝性推剥，无电伤之虐,冲吸管分离,复杂LC的安全原则之二,中号钛夹(9mm)垂直夹闭CD的安全管径为5mm以下 (闭合后8mm)；水肿CD用钛夹，有割裂(过紧) 和滑脱(过松+组织肿退)之忧可吸收夹(12、8mm)可部分弥补，但价格昂贵线结扎，环缩、水化，顺应组织而变，且安全、经济、实用,增粗水肿的胆囊管先扎后夹,钛夹夹闭与缝线结扎的比较,钛夹夹闭 缝线结扎力学成型原理 线形夹闭、压强不均 环形缩窄、压强均布组织顺应性 没有 (易割裂或脱落) 有 (不易割裂或脱落) 生物相容性 好 (不易包裹) 差 (易于包裹),复杂LC的安全原则之三,使用多
9、种方法仍不能解剖出Calot三角时逆行从胆囊底、体分向胆囊颈，找出GB 向肝门区衍变的惟一管状结构-CD；必要时经GB或CD胆道造影，明确解剖。,眼见未必总如实！Seeing is not always the believing！,顺逆结合 切除胆囊,复杂LC的安全原则之四,当胆囊萎缩、CD闭塞，Calot三角实变时切除胆囊大部，保留肝床囊壁，电灼处理保留部分胆囊颈部，缝闭胆囊管残口常规放置腹腔引流管,必要时次全切除胆囊,复杂LC的安全原则之五,凡是病情复杂超出术者安全有效处理能力之时即为中转开腹的手术时机既是对病人负责，也是对术者负责的明智之举只是手术方案由首选向次选的转变能在发生严重并发症之前及时、主动地中转开腹， 避免发生严重损伤后被迫中转，乃成熟之标志。,适时中转开腹,谢 谢！Thank you for your attention!,
