1、美国血液技术公司 靳康,TEG血栓弹力图的临床应用,基础篇基本原理参数介绍诊断树检测种类进阶篇临床应用案例分析最新证据指南,目录,基础篇TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为9秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,基本原理,基础篇TEG 图形及参数介绍（以普通检测为例）,基础篇TEG 图形及参数介绍（以普通检测为例）,1,2,3,4,5,1,2,3,4,有经验的医生可以根据图形判断患者体内凝血状况,6,基础篇TEG的主要检测种类,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG图形,激活剂,TEG图
2、形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、 MA 、LY30,参数：R、K、a、 MA 、LY30,特殊价值：MAADP, ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形ADP+A激活-ADP图AA+A激活-AA图A激活-纤维蛋白图,基础篇TEG常规检测报告模版,报告病人和标本的信息包括注释,诊断结论和签名,在屏幕上显示图形和具体的数据,报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,进阶篇TEG临床应用介绍,原发性纤溶亢进，凝血病出血治疗：氨基己酸（及其他药物）,进阶篇判断凝血状态TEG Test # 1,10,原发性纤溶亢进改善，出血减慢,进阶篇判断凝血状态TEG
3、Test # 2,白色 Test #1绿色 Test #2,11,凝血病出血停止,进阶篇判断凝血状态TEG Test # 3,White Test #1Green Test #2Red Test #3,12,进阶篇指导成分输血,筛查出血原因，在恰当的时机给予合适的血液制品指导成分输血，避免患者不必要的输血；减少输血并发症，减轻患者经济负担早期纠正凝血功能异常，有效恢复生理稳态通过改善凝血，提高急性出血期的存活率改善大出血后期的临床疗效及预后,进阶篇指导成分输血阜外医院成分输血方案,TEG异常治疗方案,数据来源：北京阜外医院,进阶篇指导成分输血北京阜外医院心外科手术量与血制品使用量,2008-2
4、011年手术量与输血量的比较,TEG输血方案-减少CABG血液制品用量,J Card Surg 2009;24:404-410,224例患者,110例患者基于临床医生判断和传统检测输血,114例患者基于TEG结果指导输血,随机,前瞻性随机对照研究,入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损,临床组当血小板计数小于100,000/L时给输血小板当PT14s、APTT1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25 mg；超过150s，给予5
5、0mg)决定是否追加鱼精蛋白,TEG组R14min21min28min 4FFPMA7.5% 抑肽酶,TEG输血方案-减少CABG血液制品用量,J Card Surg 2009;24:404-410,案例分析围手术期凝血监测，判断出血原因(骨科),患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测：PT，APTT，INR，D-二聚体均正常肝功能正常术中：失血1000ml，给予2个单位悬红液,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,案例分析围手术期凝血监测，判断
6、出血原因(骨科),术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,案例分析围手术期凝血监测，判断出血原因(骨科),术后30min监测TEG：提示纤溶亢进,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗,实战篇案例分析围手术期凝血监测，判断出血原因(骨科),3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,Anaesth Inte
7、nsive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,5h后，TEG恢复正常,案例分析先天性血液疾病患者术前准备,63岁老年男性，稳定性心绞痛和肝硬化，准备行颈动脉内膜切除术血液学分析确诊：存在血友病和纤维蛋白原异常血症，而PT正常（13.7s），纤维蛋白原水平正常（240mg/dL），aPTT延长（68.5s），TT延长（38.6s）, PLT100000/mm-3之前处方过VIII因子和冷沉淀。,TEG：R值延长，K时间延长，angle角变小，MA减低,输入VIII因子后，TEG显示纤维蛋白形成延迟和异常的血小板功能,Evan G. Pivalizza et al. Journa
8、l of Clinical Anesthesia 15:366 370,案例分析先天性血液疾病患者术前准备,输入冷沉淀后，TEG显示正常 之后手术顺利进行，无事件发生,Evan G. Pivalizza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370,进阶篇肝素酶对比检测,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,临床病例-抗凝剂残留,患者：男，70岁诊断：脑梗塞治疗：肝素钠1.25万iu 1次/日症状：消化道出血,普通检测,肝素酶检测,
9、案例一,6.3,实战篇案例分析手术切口出血,患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天,临床症状：手术切口处出血,TEG检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精蛋白中和,实战篇案例分析手术切口出血,临床症状：手术切口处持续性出血,TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测：TEG肝素酶杯检测,患者，男性，37岁诊断：粘液瘤手术：粘液瘤术后4天,实战篇案例分析手术切口出血,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆,进阶篇分析出血原因分析术后出血原因,考虑vWF因子疾病,考虑抗血小板药物作用,考虑活动性出血,By Prof. Ji,TEG正常但伴出血症
10、状,血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。,DDAVP（释放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）,手术后出血原因判断,临床干预措施,普通MACK不能显示血小板ADP/AA通路被抑制情况血小板图也可反应严重创伤者的PLT功能行血小板图检测抗血小板治疗的影响,停用/减量抗血小板药物输注PLT,排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血,手术探查,否,否,进阶篇TEG血小板图检测原理,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶
11、 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林Full (ADP & AA),血小板功能,血小板图两个重要参数抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度,进阶篇血小板图MAADP CAGB手术时机选择,目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5 7天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等
12、待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。,手术时机选择血小板抑制率指导手术时机,患者，男性，79岁诊断：股骨头坏死拟行手术：股骨头置换术用药史：阿司匹林停药4天,Hb:106g/LPLT:209109/L,阿司匹林抑制率：99.5%专家建议：暂停手术，继续检测阿司匹林抑制率,手术时机选择血小板抑制率指导手术时机,患者，男性，79岁诊断：股骨头坏死拟行手术：股骨头置换术用药史：阿司匹林停药12天,Hb:113g/LPLT:156109/L,阿司匹林抑制率：0.7%专家建议：可以手术,案例分析阿司匹林致上消化道出血,男性，60岁，ICU患者出现上消化道出血5000ML服药情况：阿
13、司匹林100mg QD氯吡格雷75mg QD临床处理：输注大量血浆，出血不见好转。,案例分析阿司匹林致上消化道出血,TEG图检测：普通检测结果提示血小板功能低。,案例分析阿司匹林致上消化道出血,出血原因是药物所致给予处理：停用抗血小板药物，补充2u血小板。第二天再次复查TEG,阿司匹林 抑制率 100%,氯吡格雷 抑制率 63.9%,案例分析阿司匹林致上消化道出血,普通检测结果显示：患者凝血功能正常。,案例分析阿司匹林致上消化道出血,阿司匹林抑制率 23.3%,氯吡格雷抑制率 19.2%,二次复查结果提示：阿司匹林和氯吡格雷药物效果呈低反应性，病人出血停止。,案例二,62岁女性患者，2007年
14、7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图,TEG 普通试验（输完1.5单位血小板时）,输10个血浆和1个半单位血小板后，凝血功能基本恢复,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,再次支架术后一个月后TEG血小板图(再服波立维半片/日两周后）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%
15、,进阶篇最新证据指南第八版诊断学,十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰,TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,进阶篇最新证据指南多项指南推荐使用TEG指导临床用血,进阶篇最新正剧指南多项指南推荐使用TEG指导临床用血,进阶篇最新证据指南欧洲麻醉学会(ESA)（2013）,欧洲麻醉学会(ESA)近期发布 “围手术期严重出血管理指南”2013,进阶篇最新证据指南欧洲麻醉学会(ESA)（2013）,凝血状态评估该指南建议，根据床旁（POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导心外术中出血的止血干预（1C）。血小板功能评估该
16、指南建议，术前进行血小板功能检测来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。凝血管理血浆纤维蛋白原水平1.52.0 g/L或血栓弹力图检测结果为功能性纤维蛋白原不足时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。医疗费用 在外伤、心脏手术和肝移植中，采取输血与凝血管理（基于血栓弹力图）能够减少输血相关费用（B）。在血栓弹力图指导下，应用纤维蛋白原和（或）PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关（C）。,进阶篇最新证据指南欧洲麻醉学会(ESA)（2013）,心外科停用阿司匹林、氯吡咯雷治疗会增加血栓形成发生风险；持续使用增加出血风险（A）。在行复杂的心血管手术时，建议在床旁血栓弹力图监
17、测指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。对于心血管手术后早期出现出血的患者，在不增加术后出血风险的情况下，建议使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（2C）。 产科出血 APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）。儿科手术建议根据床旁血栓弹力图监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）。,进阶篇最新证据指南欧洲麻醉学会(ESA)（2013）,骨科与神经外科出血在行紧急神经外科颅内手术前，建议中断双重抗血小板治疗。在神经外科手术中，应权衡持续使
18、用阿司匹林治疗的获益与风险（1B）。术前应用二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂或口服新型抗凝血药可增加严重出血和脑出血(ICH)，二者联合使用时尤为如此（B）。在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况（2C）。内脏手术和移植手术出血在慢性肝病（CLD）中，术前PT和INR轻中度延长不预示患者存在出血（C）。建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓弹力图监测示血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功
19、能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。,进阶篇最新证据指南JACC 专家共识(2013),Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to ADPAssociated with Ischemia and Bleeding治疗后血小板对ADP的反应活性与缺血和出血事件的相关性 - 专家共识/最新进展 (2013)Journal of the American College of Cardiology (2013),F X,F IXa,F IX,F XIa,F XI
20、,表面接触胶原FXII 激活剂,F XIIa,F XII,内源通路,Ca2+,Ca2+,Ca2+,F X,F VII,F VIIa,F III (Tissue Thromboplastin),组织/细胞受损,外源通路,Ca2+,Ca2+,Platelet Factor 3,F VIIIa,F VIII,红色线表示正反馈，孤立检测正反馈循环会消失,常规检测与TEG为什么两者不相符？,PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常2013严重创伤出血处理的欧洲指南肝脏代谢严重受损，促凝及抗凝物质代谢都会受到影响，因此常规检测异常而凝血功能可能正常,常规凝血检测与TEG,病人2013年10月24日入院，诊断为胆结石，高血压，房颤。于31日安装临时起搏器，并行胆结石手术。31日术前术中术后的常规血凝，血气均正常。术后TEG提示高凝，病人无心慌气促，安全返回病房。,案例,病人于11月2日09:10分大便时突发胸闷气促，呼吸困难伴面色苍白，大汗。09:32再次出现同样症状，迅速死亡。医生高度怀疑肺栓塞，要求尸检，但被家属拒绝。最后死亡原因为：1：ACS。2：肺栓塞不除外。,案例,TEG血栓弹力图-监测凝血全貌，指导合理用血,THANK YOU,
