1、主干之道“替”之优选,河南大学第一附属医院心血管内科 宋志明,宋志明，男，住院医师，医学博士。2009年在武汉大学获得医学学士学位，2014年在中山大学获得医学博士学位。2010年6月至2012年2月赴美国俄克拉何马大学健康科学中心进行交流合作研究。参与国家自然科学基金1项，NIH RO1项目1项，国家大学生创新项目1项，广东省自然科学基金3项。主要研究方向为内皮细胞衰老的发病机制及干预；糖尿病血管内皮屏障的损伤与修复。在Plos one，IOVS等杂志上发表论文数篇。,医师介绍,一、病史资料,患者基本信息,患者焦某某，男性，52岁，65公斤。2016年2月16日因“间断胸骨后疼痛半月，再发半
2、天”为主诉收入院。,现病史 患者半月前活动后间断出现胸骨后疼痛，呈紧缩感，伴咽喉部发紧，持续数分钟，休息后症状可缓解，无心悸，无发热，无恶心呕吐，未予以重视。半天来患者上述症状再发，呈压榨性，含服“速效救心丸”后症状缓解不明显，遂急来我院，以“冠心病 急性冠脉综合征”收入我科。危险因素高血压病10余年，吸烟史20余年，平均1包/天。既往史 既往高血压病史10年，平素服用“蒙诺”控制血压，血压控制可。个人史 吸烟史20余年，平均1包/天。,病史资料,体温36.5，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压110/76 mm Hg。神清，查体合作。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心
3、率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。,查体,心电图示：窦性心律，大致正常心电图。,入院心电图,辅助检查实验室检查,【心肌酶】 cTnI 0.018 ng/ml, CKMB 2.354 ng/ml, MYO 46.73 ng/ml【血生化】Scr 55umol/L，K+ 4.3mmol/L，【血常规】WBC 4.79109/L，N 78.2%，HGB151g/L,辅助检查胸片,胸片未见异常。,辅助检查心脏彩超,二、初步诊断,初步诊断,诊断： 1、冠状动脉粥样性心脏病 不稳定性心绞痛2、高血压病3级，很高危诊断依据： 活动后发作，含服
4、“速效救心丸”可稍缓解，心肌酶学未见异常。既往“高血压病”病史，最高血压180mmHg。危险评估：既往高血压病史，吸烟史，GRACE评分中危患者。,用药 ：1) 阿司匹林100mg2) 氯吡格雷75mg 3) 可定20mg po qd4) 蒙诺10mg po qd,三、冠脉造影,造影时间：2016年2月17日造影前用药：造影前给予肝素3000单位。,造影结果（一）,编号：ZY-AVI-02,编号：ZY-AVI-01,左主干远端及左前降支近段90%闭塞，远端血流TIMI 3级。,造影结果（二）,右冠状动脉中远段40%闭塞，远端血流TIMI 3级。,编号：ZY-AVI-05,左主干远段狭窄90，前
5、降支近段狭窄90，右冠中远段狭窄40%。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。 考虑到患者左主干并前降支病变，需要植入多个支架且术式复杂, 血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，故调整抗血小板药物氯吡格雷为替格瑞洛（180mg 负荷后90mg bid）进行PCI围术期治疗。,造影结论及应对策略,四、手术治疗,手术时间：2016年2月22日术中用药：术中追加肝素5000单位,手术材料,指引导管 EBU 3.75导丝 BMW预扩球囊 2.5*20mm后扩球囊 4.0*12mmExcel吉威支架 3.5*33mm、4.0*28mm,手术过程（一）,EBU指引导管至
6、左冠脉口，经EBU导管送入指引导丝到LAD病变处及旋支,PCI-avi-1,手术过程（二）,球囊自远端至近段预扩后，于LAD植入3.0*33mm EXCEL 药物支架一枚。,PCI-avi-2,PCI-avi-4,PCI-avi-5,手术过程（二）续,PCI-avi-6,PCI-avi-7,经高压后扩球囊扩张后，重复造影证实扩张满意。,手术过程（三）,PCI-avi-9,PCI-avi-10,经预扩球囊扩张后，于LM植入4.0*28mm EXCEL 药物支架一枚。,PCI-avi-8,手术过程（三）续,经高压球囊后自远而近后扩后，重复造影证实扩张满意。,PCI-avi-11,PCI-avi-1
7、2,手术总结,术前LM部位造影图,术后LM部位造影图,术前术后对比,手术总结,术前LAD部位造影图,术后LAD部位造影图,术前术后对比,五、PCI术后及随访,术后给药情况 ：阿司匹林 100 mg qd倍林达 90 mg bid蒙诺 10 mg qd可定 20 mg qd万爽力 20 mg tid,术后随访,1个月后复查超声心动图，EF 63，LVDd 51 mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。,六、病例总结,总结1：左主干病变优选替格瑞洛,倍林达用于复杂冠脉病变患者，绝对心血管获益更显著,Kotsia A, et al. Am Heart J 2014; 168(1):68
8、-75.,ARR2.7%,ARR1.2%,在PLATO研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30患者为复杂病变。 复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变。HR: 风险比；CI: 置信区间；ARR: 绝对风险降低,复杂与非复杂冠脉病变组间P=0.99,术前血小板高反应性，与PCI围术期心梗风险增加显著相关,Cuisset T, et al. Thromb Haemost 2007; 97: 282287,连续入选190例NSTE-ACS行冠脉支架植入治疗的患者，这些患者均于PCI术前至少12小时服用阿司匹林250mg和氯吡格雷600mg负荷剂量治疗。在PCI
9、术前服药后取血样，测定二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板聚集。评估血小板高反应性与围术期心梗的相关性。PCI：经皮冠脉介入治疗,围术期心梗发生率（%）,P=0.014,血小板高反应性： ADP 10M介导的血小板聚集率70%,多项研究提示，氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率高1,PRU: P2Y12反应单位； PRI: 血小板反应指数；ACS: 急性冠脉综合征；SA: 稳定性心绞痛； HPR: 血小板高反应性；VASP: 血管舒张剂刺激磷蛋白法* 氯吡格雷治疗至少6个月者,Aradi D, et al. Am Heart J 2010;160:543-551.Stone GW, et al. L
10、ancet 2013; 382: 614623Price MJ, et al. Eur Heart J 2008;29:992-1000.Marcucci R, et al. Circulation. 2009;119:237-242.,林少沂, 等. 中华心血管病杂志 2012;40(8):662-666Park DW, et al. Am Heart J 2013;165:34-42.e1.Li Y, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:499505,倍林达治疗后血小板高反应性患者比例显著低于氯吡格雷,Bliden KP, et al. Am Hea
11、rt J. 2011;162:160-165.,血小板高反应性： VerifyNow测定的PRU（P2Y12反应单位）235对ONSET/OFFSET 和 RESPOND研究数据的联合分析，阿司匹林治疗基础上，接受倍林达治疗者n=106，接受氯吡格雷治疗者n=103。该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者,血小板高反应性*患者百分比（%）,组间P10%)和无应答者(血小板聚集绝对变化10%)。研究采用交叉设计，评价两种药物的抗血小板作用。氯吡格雷600mg负荷剂量，倍林达180mg负荷剂量血小板聚集抑制(IPA)临床意义尚未确定；该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中
12、进行，倍林达仅适用于ACS患者,Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.,IPA(20M ADP诱导的最大聚集)(%),IPA(20M ADP诱导的最大聚集)(%),80,氯吡格雷无应答者：改用倍林达后，IPA平均升高40%,80,60,40,20,0,0,5,1,2,4,8hr,0,2,4,8hr,0,5,1,2,4,8hr,0,2,4,8hr,氯吡格雷应答者：改用倍林达后，IPA平均升高20%,*P0.0001 P0.001 P0.05,*,*,第1天,第14天,第15天,第28天,第1期,第2期,交叉,无论何种CYP2C19基因型，
13、倍林达均能提供一致获益1,CYP2C19*2功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为30%2,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%,1. Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 376(9749):1320-1328. 2.李彦等. 中国临床药理学杂志 2012; 28(9):694-697.,倍林达与氯吡格雷相比，总体主要出血*发生率无显著差异,*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下
14、降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057.,倍林达：非前体药物，无需代谢激活，直接作用1,2,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%,Schmig A. N Engl J Med 2009; 361:11081111.Becker RC, Gurbel PA. Thromb Haemost. 2010;103:535-544,总结4：白璧微瑕,从挑剔的角度看替格瑞洛，以下两方面尚有微瑕：1.在抗血小板药物中，其每日费用“名列前茅”，何日进入医保目录？万众期待！2.每日两次服药，考验医生智慧和患者依从性！总之，冠心病患者应用替格瑞洛中的收益远远大于弊端，值得临床大力推广。,谢 谢！,
