1、李 波泸州医学院附属医院肝胆外科,胰管空肠黏膜袖套式吻合术改良黏膜空肠吻合术,胰肠吻合口历史,1898年，Codivilla 对胰头癌行胰头和十二指肠整块切除术，胃幽门部及胰腺断端缝合，胆总管末端结扎，再建以Y型法行胃空肠吻合及胆囊空肠吻合，术后存活了24个月。,胰肠吻合口历史,1935年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。,发展史,1935年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的
2、原形。,发展史,1935年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。,发展史,1937 年，Brunschwig对胰头癌一期行胃空肠吻合，胆囊空肠吻合，二期行胰头十二指肠切除，胆总管结扎切断，胰腺断端缝合闭锁。,1935年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。,发展史,1946年，Whipple行胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管，在空肠上开以5cm小孔并将橡皮管插入空肠内，然
3、后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合，即现在称之为Whipple法。,胰肠吻合口历史,1944年Child 将空肠断端上提和胰腺断端吻合， 在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即现在称之为Child法。,1943年，cattell 提出胰头十二指肠切除术最重要的问题就是胰肠吻合，术后死亡的主要原因是胰瘘,胰肠吻合口历史,Whipple法,Cattell法,Child法,吻合顺序：胰肠-胆肠-胃肠,吻合顺序：胃肠-胰肠-胆肠,Whipple法,Whipple法,Child法,Whipple法,吻合顺序：胃肠-胰肠-胆肠,Child法,Whipple法,Cattell法,Child法,Whi
4、pple法,吻合顺序：胆肠-胰肠-胃肠,Child法,胰腺空肠端端套入式,中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志. 2014;34 (3):227-230,套入式端端胰肠吻合,胰腺空肠端侧吻合,中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志. 2014;34 (3):227-230,套入式端侧胰肠吻合,彭式捆绑胰肠吻合,中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志. 2014;34 (3):227-230,彭式捆绑式,Peng SY, et al. Annals of Surgery, 2007; 245(5): 692-698,胰管对粘膜端侧吻合,胰管对粘膜端侧吻合,Hilal1 MA, et al. H
5、PB;2009, 11:154-160,胰肠吻合的核心问题：“套入”还是“胰管对黏膜”端对端还是端对侧胰腺断面的覆盖与保护如何降低缝合打结后的剪切力如何消除潜在的吻合口间隙,术后胰漏是以上手术最常见最严重的的并发症： 国际胰瘘研究小组（international study group of pancreatic fistula，ISGPF）临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流量50ml/d; 引流液测淀粉酶超过血清值3倍。,胰腺十二指肠术吻合口,胰腺十二指肠术吻合口,胰漏类型,胰肠吻合口完全或者部分脱开所致的胰漏是最严重的胰漏,胰腺创面胰液渗出的单纯性胰漏,其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏
6、，量大，周围组织严重腐蚀,漏出量少，表现为引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔内局限性积液,胰漏类型,胰肠吻合口完全或者部分脱开所致的胰漏是最严重的胰漏,胰漏类型,其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀,胰肠吻合口完全或者部分脱开所致的胰漏是最严重的胰漏,胰漏类型,胰腺创面胰液渗出的单纯性胰漏,其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀,胰肠吻合口完全或者部分脱开所致的胰漏是最严重的胰漏,胰漏类型,漏出量少，表现为引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔内局限性积液,胰腺创面胰液渗出的单纯性胰漏,其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀,胰肠吻合口完全或者部分脱开所致
7、的胰漏是最严重的胰漏,胰漏,胰腺十二指肠术吻合口,胰肠吻合方式多样性的目的,降低胰漏发生率,1.胰腺脂肪变 2.吻合口血供差 3.吻合口间隙漏 4.吻合口针孔漏 5.吻合口张力过高 6.术者吻合口操作熟练程度等,胰腺十二指肠术吻合口,胰漏的发生原因分析,如何减少或者避免胰漏的发生，是决定手术最终成败的关键。,袖套,谈景旺 ,等.中国普外基础与临床杂志.1999; 6(4) :201-203,袖套法血管吻合,Poon RTP, et al. Ann Surg 2007; 246: 425-435,2013年：袖套式胰管空肠黏膜吻合法,吻合口改进后处理方式,胰腺断端3-0血管缝合线进行编织缝合,支
8、撑管植入主胰管,吻合口改进后处理方式,5-0血管缝合线缝合主胰管断端,吻合口改进后处理方式,固定在胰管支撑管,吻合口改进后处理方式,固定在胰管支撑管,吻合口改进后处理方式,在对应处电刀切开空肠,吻合口改进后处理方式,5-0血管缝合线分别在6点和12点位穿过空肠粘膜,吻合口改进后处理方式,打结后完成空肠粘膜套入在主胰管,暨空肠粘膜胰管袖套法吻合,吻合口改进后处理方式,3-0血管缝合线缝合胰腺断端前缘与空肠浆肌层吻合,吻合口改进后处理方式,胰管空肠黏膜袖套式吻合术（已修改）.mp4,术后1、3、5d,未发现一例胰漏患者,术后观察,术后观察,术后观察,引流液淀粉酶,术后观察,血淀粉酶,引流量,术后观
9、察,术后观察,术后1、3、5d,术后观察,引流量,术后1、3、5d,术后观察,血淀粉酶,引流量,术后1、3、5d,术后观察,引流液淀粉酶,血淀粉酶,引流量,术后1、3、5d,术后观察,未发现一例胰漏患者,引流液淀粉酶,血淀粉酶,引流量,术后1、3、5d,13例术后观察,13例胰肠袖套式吻合,胰腺断端编织缝合，增加了抗张强度,封闭胰腺断端细小的血管，胰腺导管，降低了术后胰漏和出血的风险,操作简单有效，易于掌握,优点,适用于各种胰腺质地及大小,胰腺断端编织缝合，增加了抗张强度,优点,封闭胰腺断端细小的血管，胰腺导管，降低了术后胰漏和出血的风险,胰腺断端编织缝合，增加了抗张强度,优点,操作简单有效，
10、易于掌握,封闭胰腺断端细小的血管，胰腺导管，降低了术后胰漏和出血的风险,胰腺断端编织缝合，增加了抗张强度,优点,适用于各种胰腺质地及大小,操作简单有效，易于掌握,封闭胰腺断端细小的血管，胰腺导管，降低了术后胰漏和出血的风险,胰腺断端编织缝合，增加了抗张力强度,优点,综合以上病例数据总结,改进后的胰肠吻合口处理方式明显的降低了患者术后胰漏的发生。,对围手术期的治疗提供了更新的治疗方法。,综合以上病例数据总结,改进后的胰肠吻合口处理方式明显的降低了患者术后胰漏的发生。,对围手术期的治疗提供了更新的治疗方法。,综合以上病例数据总结,改进后的胰肠吻合口处理方式明显的降低了患者术后胰漏的发生。,恰当的吻合方法及精湛的吻合技术是减少胰瘘发生的重要手段，吻合质量较吻合方式更重要。胰腺外科专业化、选择自己熟悉的术式并提高吻合质量才是减少胰瘘的关键。,中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志. 2014;34 (3):227-230,谢谢大家！,
