1、第四军医大学西京医院急诊科 黄杨,药源性过敏性休克的认识与救治,水能载舟亦能覆舟,药物是医生治病的法宝,药物的矛盾反应,药物出现与治疗目的相悖的作用，甚至导致病情恶化。,统 计 数 据,2012年国家发布药品不良反应监测年度报告,1.3%,81.6%,17.1%,2012年药品不良反应/事件120万余份,注射制剂,口服制剂,其他制剂,2012年药品不良反应/事件120万余份,2012年药品不良反应/事件120万余份,严重例次数排名前10位头孢曲松、左氧氟沙星、青霉素、头孢哌酮舒巴坦、克林霉素、头孢呋辛、阿奇霉素、头孢噻肟、利福平、炎琥宁,抗感染药的不良反应,例次数排名前5位头孢菌素类、喹诺酮类
2、、大环内酯类、青霉素类、硝基咪唑类,医 疗 纠 纷 案 例,案件一：医疗事故的惨剧,2001年1月，卢翠平因感冒到村卫生室服下4粒阿莫西林，当晚，卢翠平感脸发烫、身上瘙痒难忍。第二天到县中医院诊断为“上呼吸道感染”，青霉素皮试阴性后，静脉滴注。在输液过程中，卢翠平感到身体明显不适全身起疱疹，昏迷16天。,后续治疗的医师形容说：“她的表皮已经像煮稀饭时上面的一层米膜，只要轻轻一吹，皮肤就能移动。同时消化道出血、肝损坏、指甲全部脱落，嘴唇粘膜、眼角膜损坏”,判决：县中医院在药物发生反应后，又将余液输完，违反诊疗常规，该行为与原告的人身损害之间存在因果关系，构成医疗事故。,2.23,78岁的高云龙因
3、胸闷、气喘医院初步诊断为肺结核并肺部感染，予利福平等5种内服药。,2.24,患者服利福平出现皮疹、恶心症状，住院治疗,3.7,患者开始服用4种常规抗痨药物。服异烟肼后，无特殊不适现象，拟加乙胺丁醇。,3.8,患者服异烟肼和乙胺丁醇后，未有特殊不适，拟再加利福平。,3.9,患者中午首次服用利福平10分钟后，发现“不太好”。当晚死亡。,案件二：医疗纠纷升级为刑事案件,1998年8月省医疗事故技术鉴定委员会鉴定：患者系利福平引起的严重过敏反应，并最终导致死亡，医院抢救积极，虽存在一些不足，但均不是患者死亡的直接原因。该案不属于医疗事故。,2000年6北京市法庭司法鉴定：“被告医院经治医生对被高云龙用
4、药过敏史未予足够重视，用药不够慎重。用药前对可能出现的问题估计不充分，没有做好充分必要准备。用药后对病情变化未予足够的重视，未能密切观察病情，未能及时把握病情变化。虽然抢救处理原则正确，但抢救处理中经验不足，出现种种处理不当。”家属提出责任医生张玉兰应负刑事责任,2001年4月16日，张玉兰被逮捕。4月21日，获准取保候审。,2002年1月16法庭合议后当庭宣判：被告人张玉兰无罪，医院承担民事赔偿责任。,水能载舟亦能覆舟,药源性过敏反应与输液反应 严重过敏反应与过敏性休克,概 念,Text in here,机体受药物刺激所发生的异常免疫反应，可引起机体生理功能障碍或组织损伤。,药源性过敏反应,
5、药源性过敏反应,与药物剂量无关与给药途径无关致敏物可能是药物/其代谢产物/杂质属药品不良反应,Text in here,静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起一种不良反应。输液过程中各个环节都可能引起。,输 液 反 应,输液反应与药源性过敏反应的区别,一种与致敏物质接触后迅速发作的严重的、潜在致命的全身性过敏反应。,是一种严重的、危及生命的全身性或系统性超敏反应。,一种急性、危及生命的由多种机制引发、具有多种临床表现和严重度的全身反应。,严重过敏反应,严重过敏反应,迅速发作、可能致命的重度过敏反应,严重过敏反应与过敏性休克的关系,过敏性休克只是严重过
6、敏反应的一种表现，还有一部分患者并无休克表现。,诊断严重过敏反应，休克或低血压并不是必备条件。,诊断名称的关键在于是否最大程度利于医生诊治及降低患者病死率。,符合三标准中的任一项,药源性过敏性休克的再认识,概念要点 引起过敏性休克的不常见药物 过敏性休克的临床表现 过敏性休克的急救,突然发生的多系统器官损伤的严重过敏反 应，主要累及和损害循环系统、中枢神经、 呼吸系统及全身。 发生与性别、年龄、剂量无关 以静脉用药发生率最高,概 念 要 点,引起病例数抗生素类药位居首位，中药次之 大部分药物过敏性休克发生于注射后30min 内，注射治疗后应观察30min,概 念 要 点,引起过敏性休克的不常见
7、药物,甲硝唑、氟哌酸、林可霉素、利福平、病毒唑、三磷酸腺苷、氯化钾、甲氰咪呱、心律平、 654-2、甘露醇,患者，男，35岁。2010年4月18 月以“肝硬化、腹水”收住院。4月20日出现腹胀、气喘，查体：T 366 ，P 89次min，R 23次min。给予地塞米松10mg静脉推注。注射约5ml时，患者出现头晕，面色苍白，大汗淋漓，并伴有恶心、呕吐、腹痛，即停药，平卧，测T 35 ，P133次min，R 34次min，BP 70/46mm Hg。立即给予肾上腺素0.5mg。约30min后症状逐渐缓解。,病 例 一,患者，女，23岁。因左侧颞颌关节区张闭口运动、咀嚼时疼痛来诊。诊断为颞下颌关节
8、紊乱综合症。处理：用1利多卡因5ml加强的松龙1ml关节腔内封闭，当利多卡因注射到2ml时，患者诉头晕、眼花、胸闷，随即出现面色苍白，口唇发绀，全身大汗淋漓，四肢冰冷，脉博细速，血压6540mmHg，心率110次分钟，迅速注射肾上腺素、地塞米松，13分钟后患者症状改善，全身情况好转。,病 例 二,某些药很少出现过敏反应，一旦发生可危 及生命，但医务工作者常缺乏相关知识。 当应用抗过敏药物后出现严重过敏反应 时，常误诊为其他病，不但不停用甚至加 量使用，导致严重后果。 用药之前不详细询问患者的药敏史。,教 训,有药物接触史 有休克表现，发生迅速（5-30min），血压急剧下降 (8050mmHg
9、以下) 。 在休克出现之前或同时，常伴有与过敏 相关的症状。,药源性过敏性休克的临床表现, 皮肤粘膜症状：最早且最常出现 皮肤潮红、瘙痒，广泛的荨麻疹 呼吸道阻塞症状：最多见，最主要死因 胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、窒息 循环衰竭表现： 心悸、出汗、面色苍白、脉速弱，血压下降 意识改变： 恐惧感、烦躁不安和头晕，意识可完全丧失 其他症状： 刺激性咳嗽，恶心、呕吐、腹痛、腹泻,过敏相关症状,过敏性休克的诊断不依赖实验室检查和特殊检查，根据过敏源接触史、临床特征即可诊断。,药源性过敏性休克的急救,影响救治成功的因素：,医院内还是院外？ 救治人员的能力？ 救治人员的数量？ 仪器药品是否到位？,英国
10、指南提出的ABCDE评估办法简单且易于掌握,Following an ABCDE approach will help with treating the differential diagnoses.,判断是否需要急救,咽喉、气道水肿，声嘶，喘鸣,Airway,Breathing,气短、呼吸急促、紫绀、SpO292%,Circulation,面苍白、湿冷、脉速弱，血压下降,Disability,烦躁不安、头晕、意识丧失,Exposure,接触过敏源,药源性过敏性休克的急救,原 则：,分秒必争,立即停用或清除过敏药物 抗过敏治疗 抗休克治疗 对症支持治疗,措 施：,1、立即停用过敏药物，换上生
11、理盐水，快速扩充血容量，并平卧、吸氧、保暖，切忌转院、转科而延误治疗。,措 施：,2、抗过敏治疗，首选肾上腺素,剂量: 0.01mgkg，肌肉注射 成人（ 12岁）：0.5mg次 儿童： 6-12岁： 0.3mg次 6岁： 0.15 mg次无效可5min10min重复给药。,措 施：,简单易行、便于自救。 无需建立静脉通路。 起效快。血药浓度达峰值时间较皮下注射迅速 更安全。副作用明显低于静脉给药，静脉注射仅推荐于肌肉注射无反应患者（必须稀释）。,2、抗过敏治疗，首选肾上腺素,肌肉注射优点：,措 施：,2、抗过敏治疗，首选肾上腺素,肾上腺素笔,措 施：,2、抗过敏治疗,抗组胺类药,二线用药,辅
12、助用药 急救效果差,不单独使用 肌肉注射或缓慢静脉注射 扑尔敏 10 mg 异丙嗪 2550 mg 10葡萄糖酸钙 10-20 ml,措 施：,2、抗过敏治疗，若休克持续不见好转， 属严重病例,地塞米松 10-20 mg, 氢化考的松 200-400 mg 甲基强的松龙 120-240 mg 每6 h重复1次,措 施：,3、抗休克治疗,属于容量分布异常性休克，微循环极度扩张和血管通透性明显增强，伴液体外渗，所以快速补充血容量是治疗关键。(500-1000ml),多巴胺：5-20 mg(kgmin) 持续静脉滴注，调整收缩压90 mmHg。,血管活性药物：多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明。,措 施：,4、对症支持治疗，及时处置喉头水肿、肺水肿、脑水肿等,喉头水肿则需气管切开，保持呼吸道通畅 意识昏迷者，防止舌根后坠而堵塞气道窒息 解除气道痉挛：氨茶碱,药源性过敏性休克的急救,双相发作：在初期成功救治后8 h内可再发危及生命的过敏症状。连续观察时间不得少于24 h。,成功关键：,早,快,准,谢 谢,
