1、颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药,脑动脉系统,缺血性脑血管病的病因,Albers GW, Chair; J. CHEST 1998; 114:683S698S,颈动脉狭窄的诊断,颈动脉狭窄定义,Paul HL Kao,颈总动脉(CCA)、分叉或颈内动脉(ICA) 近段动脉硬化斑块形成斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状(TIA/stroke/AF)的主要原因,动脉粥样硬化纤维肌发育不良(fibromuscular dysplasia)高安氏病（Takayasus Arteritis）血管炎（vasculitis）(包括放疗后)与神经纤维瘤病相关的狭窄,颈动脉狭窄的原因,临床表现
2、,无症状性狭窄 无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现有症状性狭窄 Amaurosis fugax 一过性黑朦 Transient ischemic attack (TIA) Reversible ischemic neurological deficit (RIND)可逆性缺血性神经功能神经缺失 Completed stroke 完全中风,颈动脉狭窄的诊断,Duplex超声,MRA & CTA,DSA-黄金标准 狭窄度 形态学-钙化、血栓、溃疡,NASCETNorth American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,ECSTEuropean
3、 Carotid Stenosis Trial,颈动脉狭窄率的测定,颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系,约40%的前循环系统TIA或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄(75% )其中8%完全闭塞 10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%无症状性颈内动脉狭窄(80%)每年发生中风的危险性为 6% 约有80%的中风发生前无任何症状 (如TIA等),颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系,Figure 3. Annual risk of stroke or vascular death among patients in various high risk subgroups. Wil
4、terdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49:857 863.,颈动脉狭窄支架治疗的病例选择,颈动脉狭窄的治疗,Established for selected patientsAnti-platelet therapy 抗血小板Statin agents 他丁类药物Carotid endarterectomy 颈动脉内膜剥离术Angioplasty and stentingUnder investigation正在确立的新疗法Extracranial to Intracranial bypassAtherectomy 动脉狭窄旋切术Laser Ass
5、isted Angioplasty 激光辅助的血管成型术Thrombolysis Angiojet 血管射频消融术,Carotidendarterectomy(CEA) is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an artery,The procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the arte
6、ry is stitched closed.,Endarterectomy: researches 研究结果,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)European Carotid Stenosis Trial (ECST) Results: Dramatic risk reduction with surgery for severe stenosis 结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性,NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet
7、 1991;337:1235-1243,Contralateral occlusion 对侧CCA闭塞High or bifurcation lesions 高位或分叉部病变Low or ostial CCA lesions 低位或靠近CCA开口处Neck radiation 颈部放射治疗Prior radical neck dissection 既往颈部切开术Prior carotid endarterectomy 既往CEAShort, obese necks 颈部粗短Spinal immobility due to congenital /acquired conditions 先天或后
8、天性颈椎不稳定Additional stenoses involving the ipsilateral siphon伴随有同侧虹吸段狭窄,High anatomical risk for CEA,Complications of ECA,Stroke (between 1%-5% after surgery)Myocardial infarction (leading cause of death from surgery)心肌梗死(术后死亡的首要原因)Hematoma 血肿Wound infection 切口感染Hemorrhage 出血Thrombosis 血栓形成Hypotension
9、/ hypertension 低血压/高血压Vagus N. injury (hoarseness) 迷走N损伤 (声音嘶哑）Hypoglossal N. injury (tongue deviation)舌下N-伸舌偏斜Intracranial hemorrhage 颅内出血,Carotid angioplasty and stenting (CAS),颈动脉狭窄支架治疗的适应症,较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段外科入路困难的症状性严重狭窄症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病严重狭窄合并对侧闭塞严重ICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗症状性严重狭窄有下列之一者：
10、 严重的串联病变需要血管内治疗 放疗后狭窄、CEA后再狭窄 或拒绝CEA 夹层性狭窄、 纤维肌发育不良（FMD）,症状性 50%,无症状性70%,严重扭曲、 钙化和主动脉弓的严重粥样硬化 不稳定栓子 不能耐受抗血小板药物治疗 严重肾功能障碍,无法耐受造影剂 ICA严重狭窄, 前后交通或侧支(如ECA)代偿供血, 无临床症状或症状与病变血管无关 动脉造影禁忌者,颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症,相对禁忌证,无症状性狭窄症状性狭窄 合并颅内血管畸形 合并亚急性脑梗塞,颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征,DSA证实的狭窄:Symptomatic 50%, Asymptomatic 80%反复发作、症状性、药物
11、难以控制的低血流量性TIA颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关系评价stent前后的血液动力学改变, 检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查如SPECT, Xe-CT等显示相应区域缺血,颈动脉支架成形术的疗效,技术成功率92-98%并发症2.4% 不可逆性卒中及死亡1.3%年卒中发生率（三年） 症状性狭窄6% 非症状性狭窄50%才考虑造影,围手术处理问题（一）,术前是否停用抗高血压药物释放支架前如何控制高血压是否常规预防性使用阿托品怎样的患者需要安置临时起搏器支架后低血压该如何处理,低血压 & 心动过缓,发生率2
12、0-70% 多为短暂性，球扩时发生颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺应用临时起搏器（极少）,是否安置临时起博器,只有罕见高危患者严重的主动脉瓣病变左室功能严重受损 病窦综合症患者,术前是否停用抗高血压药物,困惑问题高血压可导致再灌注损伤低血压，担心支架术后血压更低颈动脉体反射问题短暂性心率过缓（多几分钟）临时低血压状态 (几小时数日),术前是否停用抗高血压药,原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭多数患者术前高血压状态高血压可到 BP 200-220/95-100紧张、恐惧原因依赖压力感受
13、器作用降压,术前是否停用抗高血压药,支架置入术中影响血压的因素短暂心率过缓支架前预扩张，血压波动支架本身可降血压支架后扩张可降压,压力感受器反射降血压安慰患者，打消其疑虑与恐惧必要时使用镇静药必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通血压控制在基础血压水平以下,术中如何控制血压问题,可否使用预防性阿托品,因人而异心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用注意阿托品可有精神症状有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏时刻准备，最佳选择,支架后低血压的处理,除非出现症状，一般不需处理收缩压降至80以下以下高危患者血压降至90以下双侧严重狭窄严重主动脉瓣病变对侧颈动脉闭塞严重心衰患者严重左主干病变,支架后低血压的处
14、理,介入手术室IV 去甲肾上腺素 维持SBP 80 以上IV 多巴胺 2-3ug/kg/min,监护室处理密切注意尿量尽早停用多巴胺建议患者早下床活动，有助于血压回升,支架后低血压的处理,不要液体过度防止迟发性充血性心力衰竭（48hr）注意血压反弹，再次升高常发生在48hrs术后72hrs血压监测血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关,围手术处理问题（二）,理想的抗血小板治疗何谓理想的抗凝治疗预防性抗凝治疗的原则如何如何中和抗凝药物作用术后是否继续抗凝治疗,理想的抗血小板治疗,未进行抗血小板治疗不要急于手术阿司匹林和波立维治疗至少35天一次冲击大剂量效果不及连续应用,理想的抗血小板治疗,阿司匹林100300mg /d , 35 天波立维 75 mg /d , 3 5天术后不要停用,理想的抗血小板治疗,抗血小板药物使用不当，支架血栓风险支架血栓的主要原因抗血小板治疗不充分曾有放疗史支架过大血管夹层未能处理或未能发现,理想的抗凝治疗,防止抗凝过度由于脑过度灌注可致脑出血腹股沟血肿抗凝 肝素4000-6000 IU 要求 活化凝血时间ACT 225300,何时中和肝素作用,鱼精蛋白当出现体内或腹股沟严重血肿时 脑出血时,溶栓治疗,罕见支架内急性血栓形成末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗,预防性溶栓治疗,不主张，也没有可证实效果,
