1、抗苗勒氏管激素（AMH）生理基础及临床应用,首都医科大学附属复兴医院 孙艳格,主要内容,AMH生理基础,AMH临床应用,生理基础,抗苗勒管激素( AMH )作为转化生长因子超家族成员之一, 具有调节细胞发育及分化的作用。近年研究发现, AMH 在调控卵泡生长和发育中发挥一定的作用。 AMH 可作为评估卵巢储备能力的指标。,生理基础,在男性，最初表达在8周胎儿睾丸支持细胞中，抑制苗勒氏管发育在女性，最初表达在36周胎儿的卵巢中,抗苗勒氏管激素（AMH）,抑制原始卵泡启动抑制窦卵泡FSH依赖性的增长防止卵泡池过快耗竭,生理基础,抗苗勒氏管激素（AMH）,AMH临床应用,AMH,睾丸功能评估,卵巢储
2、备功能评估,辅助生殖,妇科手术/放疗/化疗后卵巢损伤评估,卵巢早衰,绝经预测,性发育迟缓,性发育障碍,儿外科矫形手术,卵巢颗粒细胞癌,多囊卵巢综合症,儿科（包括儿内科和内外科等）,不孕不育科，生殖中心，妇科，肿瘤科，体检科等,儿童/青春期,成熟期,主要临床应用领域,卵巢储备 卵巢相关疾病 辅助生殖技术（ART） 性别发育,AMH与卵巢储备,卵巢储备功能：卵巢产生卵子的数量和质量的潜能，即能够发育形成卵母细胞的卵泡储备（始基卵泡数）,AMH与卵巢储备,卵巢的发生第16周，原始卵泡形成妊娠20周时达600万个 出生时100-200万个青春期30-40万个绝经期，卵巢功能耗竭,32岁妇女卵巢组织 H
3、-E染色 100,43岁妇女卵巢组织 H-E染色 100,38岁妇女卵巢组织 H-E染色 100,58岁妇女卵巢组织 H-E染色 100,临床常用卵巢功能评判指标,年龄体重指数(BMI)卵泡刺激激素（FSH） 雌激素（E2） LH/FSH抑制素B小窦卵泡数（AFC）,临床常用卵巢功能评判指标,年龄：38岁以后卵泡的闭锁明显加速，40岁以上被公认为是卵巢低反应的高危因素。基础FSH水平：月经D2-4天， FSH水平10IU/L为正常，可能为卵巢正常反应； FSH1015IU/L，预示卵巢低反应； FSH20IU/L，为卵巢早衰隐匿期。基础FSH/LH:若比值升高23.6，即使基础FSH水平正常，
4、促排卵时卵巢低反应。基础E2：正常应该50pg/ml，当E280pg/ml，促排卵时卵巢低反应。基础INHB：基础INHB45pg/ml提示卵巢储备功能下降。基础窦卵泡数目：AFC5个，为卵巢储备功能不良。,临床常用卵巢功能评判指标,年龄 体重指数(BMI) 卵泡刺激激素（FSH） 雌激素（E2） 黄体生成素（LH） LH/FSH 抑制素B 小窦卵泡数（AFC）,只能够判断大体趋势。不够精确。,月经周期内有很大的波动，易受避孕药物等因素影响。,虽也不受经期影响，但需要用B超，方法比较主观。,指标,缺点,AMH与卵巢储备,Fanchin et al. Human Reprod, 2003 ,18
5、 : 323,AMH与女性窦卵泡数显著相关,AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降,Mitchell P. Rosen, et al. Fertil Steril.2012,抑制素B,E2,FSH,AMH,AMH水平随年龄显著降低在众多卵巢储备功能的评估指标中，AMH是最早随年龄增长发生改变的指标，可以敏感地评估年龄相关的生育能力下降.,AMH与卵巢储备,AMH水平在月经周期内保持稳定,正常月经周期中FSH，Inhibin B和AMH波动水平比较,La Marca et al. Human Reprod, 12: 2006,AMH与卵巢储备,AMH水平在不同月经周期间保持稳定,IC
6、C = 组内相关系数 ICC 0.80 表示具有重复性,Fanchin et al., Hum Reprod, 2005,AMH评估卵巢储备功能的优势,AMH水平与早期窦卵泡数目成正比；AMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降；AMH水平月经周期内与周期之间变化不明显；可在周期任何时间抽血检查；不受激素避孕药影响，便于临床使用。,主要临床应用领域,卵巢储备 卵巢相关疾病 辅助生殖技术（ART） 性别发育,AMH与卵巢相关疾病,卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢综合征（PCOS）卵巢颗粒细胞瘤,AMH与卵巢功能早衰（POF）,卵巢功能早衰（POF）是由多种因素所致的卵巢功能过早地衰退，引起月
7、经失调，生育功能降低，不孕，围绝经期综合征等，一般人群发病率为1%-3%,AMH与卵巢功能早衰（POF),绝经参考浓度(0.086ng/ml),AMH最低检测浓度(0.023ng/ml),各年龄阶段正常组和POF组的AMH水平比较,Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 792,年龄,年龄,AMH（ng/ml）,AMH与卵巢相关疾病,卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢综合征（PCOS）卵巢颗粒细胞瘤,AMH与多囊卵巢综合征 (PCOS),多囊卵巢综合征 (PCOS)是生育期妇女最常见的内分泌疾病，表现为排卵障碍，高
8、雄激素血症，不孕，糖脂代谢异常等。PCOS患者血清 AMH水平高于正常者水平2-3倍,曹泽毅 中华妇产科学 北京: 人民卫生出版社, 1999: 21812185Pigny et al. J Clin Endocrinol M etal,2005,9:941-945,PCOS卵巢AMH过度分泌机制,机制一：PCOS患者生长卵泡尤其是窦卵泡数量增加机制二：PCOS颗粒细胞过度分泌AMH：体外培养PCOS颗粒细胞发现AMH分泌显著高于对照组PCOS患者4-8mm窦卵泡的卵泡液也发现AMH的分泌水平显著高于对照组,Pellatt L, et. al. J Clin Endocrinol Metab,
9、2007 Das M, et. al. Hum Reprod,2008,AMH与多囊卵巢综合征 (PCOS),PCOS的诊断标准 (ES-HRE/ASRM:2003)(1) 偶发排卵和(或)无排卵(2) 高雄激素血症 (排除其他可能病因, 如先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤、 Cushing综合征等)。(3) 卵巢多囊性改变(PCO),（1）超声下窦卵泡计数困难，受主观因素影响大。（2）关于卵巢多囊性改变诊断标准学术上仍存在争议。（3）青春期女性无性生活史无法进行阴道B超检查，且肛门B超分辨率低。,Chang WY et al. Fertil Steril 83:17171723,AMH是诊断
10、PCOS可靠且准确的依据,研究表明，PCOS患者AMH水平明显高于正常人。由于AMH与窦囊泡计数具备很高的一致性。现阶段，AMH对于诊断PCOS是一个很好的补充。将来，血清AMH水平可能取代B超下窦卵泡计数作为PCOS的诊断标准（鹿特丹标准）之一。,PCOS患者血清AMH水平和2-5mm窦卵泡数量 (1ng/ml=7.14 pmol/L),AMH与卵巢相关疾病,卵巢功能早衰（POF)多囊卵巢综合征（PCOS）卵巢颗粒细胞瘤（GCT）,卵巢颗粒细胞瘤（GCT）,AMH可作为卵巢颗粒细胞瘤的最具特异性标志物.有研究发现，正常绝经前妇女以及卵巢颗粒细胞瘤以外的肿瘤，其AMH值极低；卵巢颗粒细胞瘤样活
11、跃增长，AMH水平将会成倍增长；而卵巢颗粒细胞瘤患者手术切除后，AMH亦无法测出。,卵巢颗粒细胞瘤是最常见的具有内分泌（以雌激素为主）功能的卵巢肿瘤，可发生于任何年龄，多数在绝经期后。,AMH与卵巢颗粒细胞瘤 (GCT),女性卵巢颗粒细胞瘤患者AMH水平,Rey et al. Am J Obstet Gynecol 1996, 174:958,AMH与卵巢颗粒细胞瘤 (GCT),卵巢颗粒细胞瘤患者治疗的监测,Rey et al. Am J Obstet Gynecol 1996, 174:958,AMH与辅助生殖技术 (ART),Fanchin et al. Human Reprod, 200
12、3 ,18 : 323,辅助生殖技术（ART）包括人工授精（AI）和体外受精胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术：卵泡浆内单精子显微注射（ICSI）、胚胎植入前遗传学诊断（PGD）等,AMH与辅助生殖技术 (ART),预测卵巢储备预测卵巢反应不良预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生预测辅助生殖结局,AMH与卵巢反应性,IVF周期中获卵数与AMH水平的相关性,研究表明，卵巢反应性较好患者的AMH明显高于反应性较差患者。,AMH与卵巢低反应性,各指标对卵巢低反应的预测价值,AMH AFC Age FSH/LH bFSH,AMH与辅助生殖技术 (ART),预测卵巢储备预测卵巢反应性预测卵巢过度刺
13、激综合征（OHSS）预测辅助生殖结局,AMH与OHSS,各指标对卵巢过度刺激的预测价值,AMH AFC FSH/LH bFSH bLH,AMH与辅助生殖技术 (ART),预测卵巢储备卵巢反应性预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）预测辅助生殖结局,AMH能否预测妊娠结局尚存在争议部分基础AMH水平较高的患者多伴随更高的活产率，主要还是因为获卵数较多所致,Nelson et al. Human Reprod 2007,AMH预测促排卵妊娠结局,AMH与辅助生殖技术 (ART),AMH,预测卵巢反应性（卵巢低反应/卵巢过刺激）,决定卵巢刺激方案和剂量个体化方案,通过AMH在辅助生殖技术（ART）中的预
14、测作用可对患者进行正确评估，制定理想的个体化治疗方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并发症危险因素。,对于不孕患者进行生育能力评估及促排卵治疗前方案选择,预测卵巢储备功能,主要临床应用领域,卵巢储备 卵巢相关疾病 辅助生殖技术（ART） 性别发育,AMH是评估睾丸发育情况的必要指标,儿童期性别发育异常、隐/无睾症 （此阶段，AMH水平同睾丸功能发育情况成正比） 青春期性早熟与晚熟鉴定 （此阶段，AMH下降可提示性早熟，持续AMH不降提示发育延迟）,AMH可做为检测睾丸功能敏感特异性的标志物，优于核型作为判断依据和血清睾酮的测定。AMH是评估睾丸发育情况必不可少的指标，可有效为诊断性别发育异常等
15、需要进行睾丸功能评估的疾病提供必要依据。,参考值？,科研合作/国外参考值,AMH与性别发育,胚胎期引起苗勒氏管退化 儿童期性别发育异常、隐/无睾症 青春期性早熟与晚熟鉴定,主要临床应用领域,卵巢储备 卵巢相关疾病 辅助生殖技术（ART） 性别发育,AMH报告单,报告单解读,总结,AMH可在早期反映卵巢的储备功能，反映生育能力，预测绝经年龄AMH为辅助生殖技术（ART）的个性化治疗提供可靠地保障，在辅助生殖（ART）前能准确的预测卵巢反应性。AMH对于卵巢早衰的预测及诊断具有较强的特异性。AMH为多囊卵巢综合症（PCOS）的诊断提供更多客观依据。AMH是卵巢颗粒细胞瘤最为特异性的标志物。,谢谢！,
