1、福州市第一医院内科包宇旺,慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺病流行病学,慢性阻塞性肺病占死亡病因第四位(1991年死亡人数为85,544 人)1979-1991年间发病率增加33% 美国慢性阻塞性肺病患者约为一千四百万自从1982年慢性阻塞性肺病患者增加44% 美国4-6%的成年男性及1-3%的女性患有慢性阻塞性肺病当老年患者心脏病及脑血管疾病下降时慢性阻塞性肺病发病率仍有增加趋势, COPD在世界范围内发病率和死亡率都很高，经济和社会负担严重，并且持续增长。 不同国家、以及同一国家的不同人群COPD患病率、发病率和死亡率均不同，但总体上与吸烟率直接相关，许多国家木材和其他生物燃料燃烧所致的空气污染
2、也是COPD的危险因素。 在未来十年内，随着COPD危险因素暴露的持续增加，世界人口年龄结构的改变，COPD发病率和负担仍将增加。 COPD花费昂贵，包括直接花费（用于诊断及治疗的卫生资源的直接消耗）和间接花费（疾病造成的劳动能力丧失、误工、过早死亡、护理者或家庭的花费）。,COPD流行病学,COPD规范化诊断和治疗,19702002年美国六大疾病死亡趋势图,COPD规范化诊断和治疗,2005年流行病学资料,国家十五攻关项目沈阳、北京、天津、广州、上海、重庆、西安40岁 20245人 COPD 患病率 8.2,COPD规范化诊断和治疗,美国1980-2000年COPD死亡率,死亡人数 1000
3、,COPD规范化诊断和治疗,1990 2020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌,第6位,第3位,全世界范围COPD死亡率,Source: Murray & Lopez. Lancet 1997,COPD规范化诊断和治疗,COPD患病率和死亡率升高的原因, 危险因素增多 年龄结构改变（老龄化）,COPD规范化诊断和治疗,COPD的定义,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,正常,
4、COPD,COPD规范化诊断和治疗,COPD的定义, 最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效应,为战胜COPD建立信心采取更积极的态度,COPD是个全身系统疾病,COPD规范化诊断和治疗, 全身炎症 全身氧化负荷异常 循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻 呼吸衰竭 肺源性心脏病,Systemicinflammation,COPD规范化诊断和治疗,气流受限, COPD的气流受限呈不完全可逆性吸入支气管舒张剂后，FEV1/ FVC 70%肺功能检查对确定气流受限有重要意义,COPD规范化诊断和治疗,气流受限
5、,注意 诊断COPD的肺功能中所指的FEV1均为使用支气管扩张剂后的值 用支气管扩张剂后FEV1 / FVC 仍2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生, 外周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄,COPD规范化诊断和治疗,病理, 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成, 肺血管炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,COPD规范化诊断和治疗,中性粒细胞弹性蛋白酶 +
6、其它蛋白水解酶,吸烟,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞趋化因子 (IL-8,LTB4,etc.),中性粒细胞,1抗胰蛋白酶,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液高分泌（慢性支气管炎）,植物神经,-,COPD的发病机制,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素 （IL-8） 介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌亢进（慢性支气管炎）,发病机制,COPD规范化诊断和治疗,有害颗粒和气体,肺部炎症,抗氧化剂,氧化应激,COPD,修复机制
7、,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,发病机制,COPD规范化诊断和治疗,COPD的危险因素,营养,感染,社会经济状态,基 因,肺脏生长与发育,（抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）,COPD的危险因子,肯定程度 环境因素 宿主因素,肯定 吸烟 1抗胰蛋白酶缺乏症 某些职业暴露,COPD的危险因子,肯定程度 环境因素 宿主因素,证据足够 空气污染 出生时低体重 （特别是SO2及微粒） 呼吸道感染 贫穷 特异质（高IgE） 低社会经济状况 支气管高反应性 饮酒 家族史 儿童被动吸烟 其它职业暴露,肯定程度 环境因素 宿主因素,有待证实 腺病毒感
8、染 遗传 维生素C摄入缺乏 易感性 血中IgA 非分泌者,COPD的危险因子,COPD的病因学,以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征肺的各个部分巨噬细胞、CD8+、中性粒细胞增加释出大量的介质：LTB4、IL-8、TNF-肺蛋白酶/抗蛋白酶失衡氧化应激,气道炎症,COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞,参与COPD的炎症介质吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8趋化因子：LTB4 吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-、IL-6 放大炎症反应生长因子：转化生长因子- 诱导小气道纤维化,COPD规范化诊断和治疗,氧化物在肺气肿发病中的作用,氧化物,NE
9、,肺,弹性蛋白,弹性蛋白酶 (NE),弹性蛋白酶(NE),肺气肿,1抗胰蛋白酶,COPD的病理生理,气流受限和气体限闭,气体交换异常,粘液高分泌,肺动脉高压,COPD规范化诊断和治疗,肺功能,肺量计测定法 :,严重程度 FEV1(占预测值% ),轻度中度重度, 7050 - 6950,气道阻塞和第一秒用力呼气流速,COPD的严重程度与症状及体征的关系,英国 FEV1,FEV1 美国/欧洲,80 吸烟者咳嗽 80 轻度 轻度 轻度气短 70 无异常体征 70 60 劳力性气短及喘息 60 中度 中度 50 咳嗽，吐痰 50 40 气促更明显 40 重度 偶尔喘息 稍活动即有气促 30 喘息 咳嗽
10、 30 重度重度 临膨胀过度 可能紫绀、水肿 20 20,注: 所有关系是一个大约Note: All relationships are approximate, and the intensity of symptoms may in individuals at any stage of disease.,COPD的病理学及临床表现,炎症,粘膜纤毛功能障碍,气道阻塞,结构改变,气流 受限,炎症,粘膜纤毛功能障碍,气道阻塞,结构改变,气流 受限,肺功能下降症状急性加重健康状况恶化,COPD的病理学及临床表现,COPD严重程度分级,分级 特征0：轻度COPD FEV1/FVC 80%预计值 有
11、或无慢性咳嗽、咳痰II ：中度COPD FEV1/FVC70% 50% FEV1 80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰III ：重度COPD FEV1/FVC70% 30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、气促：极重度COPD FEV1/FVC70% FEV1 30%预计值或20mg/L）癫痫发作（通常血药浓度20mg/L,副作用,茶碱的清除,增加清除:酶诱导（利福平，苯巴比妥，酒精）吸烟(烟草,大麻)儿童高蛋白，低碳水化合物饮食 烤肉,茶碱的清除,减少清除:酶抑制(西米替丁, 红霉素, 环丙沙星, 酮康唑,别嘌呤醇)充血性心力衰竭肝脏疾病肺炎病毒感染和接种疫苗高碳水化合物,支气管扩张
12、剂的分类,药物 剂量 给药方式 副作用 评论,2受体激动剂 短效 200ng, 吸入 肌震颤, 心悸, 快速（如沙丁胺醇） 2.5-5 mg prn, 雾化 低K+血症 低费用 4-16 mg, 口服 低氧血症 长效 50ug每日2次, 吸入 肌震颤, 心悸 改善生活质量 (如沙美特罗) 低K+血症 低氧血症 抗胆碱能药 短效 40ug 每日3次 吸入 味苦 起效慢 ( 如溴化异丙托品) 250-500ug prn, 雾化 但持续 6-8 hours茶碱缓慢释放 200-800 mg, 头痛,恶心 需仔细监测 依血药水平 心悸,抽搐 血药水平,氧疗,氧疗的作用,改善活动量(增加耐力)减轻呼吸困
13、难降低肺动脉高压（减轻低氧性肺血管收缩）降低血细胞比积（降低血红蛋白）改善生活质量及神经精神状态,氧疗,长期氧疗能改善:生存期呼吸作功及呼吸困难体力活动血流动力学神经心理学睡眠,考虑:家庭雾化治疗氧气瓶短期治疗家庭长程氧疗肺康复治疗肺减容术肺移植,轻 FEV1 = 预测值 60%,中 FEV1占预测值 40-59%,重 FEV1 = 预测值 60%,中 FEV1占预测值 40-59%,重 FEV1 14岁人群慢性肺心病的患 病率为4.8。 1992年在北京、湖北、辽宁农村调查102230例居民的慢性肺心病患病率为4.42，占15岁人群的 6.72。东北、华北、西北患病率高于南方地区农村患病率高
14、于城市吸烟者比不吸烟者患病率明显增多冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。,肺源性心脏病的病因,一、支气管、肺疾病二、胸廓运动障碍性疾病三、肺血管疾病,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,气体陷闭肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,慢性咳、痰,肺心病,病理生理,气道重塑肺弹性回缩力,COPD规范化诊断和治疗,发病机制和原理,一、肺动脉高压的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素（二） 肺血管阻力增加的解剖学因素（三）血容量增多和血液粘稠度增加 二、心脏病变和心力衰竭三、其它重要器官的损害,临 床 表 现,一、肺、心功能代偿期（一）症状 咳嗽、咳痰、气促（二）体征 肺气肿 发绀 干、湿性罗
15、音 ,二、肺、心功能失代偿期,呼吸衰竭 症状呼吸困难加重伴头痛、失眠、食欲下降肺性脑病体征 发绀 球结膜充血、水肿颅内压增高表现 病理反射,右心衰竭 症状 心血管系统：心悸、气促消化系统：食欲不振、腹胀、恶心 体征 发绀明显颈静脉怒张，心率增快，出现心律失常肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性下肢水肿，重者可有腹水 少数出现肺水肿及全心衰表现,三、实验室检查及其他监测指标,实验室及其它检查,一、X线检查右下肺动脉干扩张，其横径15mm右下肺动脉干横径与气管横径比值1.07肺动脉段明显突出或其高度3mm中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残 根征” 右心室增大征,主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大
16、，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,肺气肿和肺大泡形成,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。,3胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。,旁间隔气肿,全小叶肺气肿,二、心电图检查,电轴右偏、额面平均电轴+90重度顺钟向转位，RV1+SV51.05mV肺型P波 三、超声心动图检查右心室流出道内径30mm右心室内径20mm
17、一,4血气检查： FEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mm Hg。,5其他实验室检查：低氧血症：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积55诊 断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,四、血气分析,肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症当PaO250mmHg时，表示有呼吸衰竭五、血液检查 全血粘度及血浆粘度增加 红细胞电泳时间延长 合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加红细胞及血红蛋白升高,鉴 别 诊 断,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 风湿性心瓣膜病 原发性心肌病,治 疗,一、急性加重期 (一)控制感染 (二)氧疗 (三)控制心力衰竭 利尿药 选用作用轻的利尿药，小剂量使用正性肌力药 剂量宜小，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。血管扩张药,(四)控制心律失常,(五)抗凝治疗 (六) 加强护理工作二、缓解期,
