1、病例讨论-感染,北京朝阳医院呼吸与危重症学科北京呼吸疾病研究所,病历（一）,44/M，入院日期：2011-7-21主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天,现病史,患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。,既往史,3年前被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，长期口服强的松治疗。,体 格 检 查,T 40，P 130次/分，RR 35次/分，BP 90/60mmHg；浅昏迷，双侧
2、瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。,辅助检查,血气分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，pO2 57.3mmHg；血常规：10.21109/L，NE% 87%，HGB 150g/L，PLT 4109/L；生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1mol/L；PCT 172ng/ml；,胸部CT（2011-7-18）,胸部CT（2011-7-18）,插管后胸片（2011-7-21）,初步诊断？下一步处理？,入 院 诊 断,重症肺炎 I型呼吸衰竭 感染性休克 特发性血小板减少性紫癜 低蛋白血症,治疗,机械通气头胞哌酮舒巴
3、坦（舒普深）替考拉宁（他格适）两性霉素B脂质体（安浮特克）巴曲亭、止血定甲强龙保护胃粘膜补液、升压,化 验 回 报,痰培养：铜绿假单胞菌血G试验：阳性（ 77.01ng/ml）血GM试验：阳性（ 4.7）巨细胞病毒核酸检测：阳性,胸 片,7-25,7-28,总 结,免疫抑制患者易患多重感染和机会感染感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高,病例（二）,65/M，退休职员，入院日期2011-5-18；主诉：发热、意识不清2天。,现病史,患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，Tmax 38，伴无尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑“肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并
4、予以无创呼吸机支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。,既往史和个人史,既往史：高血压病史15年，平时“拜新同”降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年前戒烟。,体格检查,T 37.4，P 98次/分，R 15次/分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm；体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，
5、双下肢水肿；,辅助检查,血气分析（文丘里FiO2 0.4）：pH7.237，pO2 73.3mmHg，pCO2 51.8mmHg；血常规：WBC 10.12109/L，NE% 89.7%，HGB 104g/L，PLT 182109/L；生化：Cr 919.1mol/l，BUN 36.56mmol/l，K+ 6.2mmol/l；胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；头颅CT提示老年性脑改变；,胸片,5-18,初步诊断,重症肺炎 II型呼吸衰竭 肺性脑病？ 慢性肾功能不全 尿毒症期 高血压并3级极高危组,讨论治疗,机械通气营养支持持续床旁血滤抗感染治疗？,头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgtt
6、莫西沙星 0.4g qd ivgtt,治 疗 后,HR 82次/分，RR 16次/分，BP 120/70mmHg；患者神志转清，体温正常范围；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿；血气分析（FiO2 0.35）：pH7.409，pO2 62.8mmHg，pCO2 51.5mmHg；血常规：WBC 8.35109/L，NE% 87.3%，HGB 92g/L，PLT 165109/L；Cr 245.5mol/l，BUN 12.65mol/l，K+ 4.5mmol/L；,病原学回报,PCT 9.5ng/ml；痰涂片：可见真菌孢子和假丝；抗酸染色（-）；EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）
7、。,胸片,5-22,讨论,是否调整治疗方案？加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌,化验回报,血气分析（FiO2 0.4）：pH7.374，pO2 75.9mmHg，pCO2 37.7mmHg。血常规：WBC11.48109/L，NE% 79.2%，HGB 81g/L，PLT 118109/L；痰培养：白色念珠菌PCT 5.13ng/ml；北大医院G试验： 阳性 （ 55.3 ）;北大医院GM试验（血浆）:阴性；北大医院GM试验（BALF）：阳性（22.5）,胸片,5-28,胸部CT（2011-5-29）,是否调整治疗方案？科赛斯 安浮特克,化验回报,血气分析（FiO2 0.4）：pH7.358，pO
8、2 92.9mmHg，pCO2 45.5mmHg。血常规：WBC18.02109/L，NE% 91%，HGB 69g/L，PLT 112109/L；痰培养：MRSA+鲍曼不动；,胸片,6-1,是否调整治疗方案？拜复乐（莫西沙星） 他格适（替考拉宁）,化 验 回 报,血气分析（FiO2 0.35）：pH7.415，pO2 85.3mmHg，pCO2 43.9mmHg。血常规：WBC7.22109/L，NE% 84.1%，HGB 63g/L，PLT 101109/L；PCT 3.63ng/ml；,病理,支气管慢性炎症,行气管切开震动排痰间断气管镜吸痰提高血色素，加强营养,胸片变化,6-6,6-16,6-22,患者血象、PCT逐渐降至正常开始脱机训练将安浮特克改为口服伊曲康唑逐渐停用抗生素好转出院,总 结,患者自身因素（免疫力、咳痰能力）病原体抗生素,谢 谢！,
