1、肾上腺CT诊断,肾上腺解剖生理,肾上腺是人体重要的内分泌腺，产生多种激素。肾上腺位于肾的上方，右侧肾上腺呈三角形，左侧呈半月形，右侧较左侧稍高。成人的每侧肾上腺重45g。肾上腺表面包以结缔组织被膜，少量结缔组织伴随血管和神经伸入腺实质内。人体肾上腺是成对的器官，位于腹膜后，在双侧肾的内前上方，平第一腰椎，相当于第11肋水平，右侧比左侧稍高。,肾上腺实质由周边的皮质和中央的髓质两部分构成，两者在发生、结构和功能上均不相同，皮质来自中胚层，髓质来自外胚层。 皮质约占肾上腺体积的80%90%，根据皮质细胞的形态结构和排列等特征，可将皮质分为三个带，即球状带、束状带和网状带。 髓质主要由排列成索或团的
2、髓质细胞组成，髓质细胞又称为嗜铬细胞(chromaffin cell)。另外，髓质内还有少量交感神经节细胞。,肾上腺的解剖及功能,左肾上腺呈半月形 右肾上腺为三角形。,肾上腺的解剖及功能,内部结构：包膜皮质 球状带：醛固酮 束状带：皮质醇 网状带：性激素髓质 儿茶酚胺,肾上腺的血管分布：肾上腺上面有膈下动脉的终末分支，经肾上腺静脉出肾上腺。内侧面依次为肾上腺上中下动脉，分别起源于膈下动脉，腹主动脉，肾动脉。髓质内的小静脉汇合成一条中央静脉，最后汇入肾上腺静脉，右侧直接引入下腔静脉，左侧先与膈下静脉会合，尔后引入左肾静脉。,肾上腺的正常CT表现,位置 右侧：右肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈
3、肌脚之间 左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和腹主动脉 形态 右侧：逗号状、线条形或人字形 左侧：倒Y字形、V字形、三角形 边缘平直或稍有内凹分布 头部、分歧部、内侧枝、外侧枝密度 软组织密度，类似肾脏；+C均一强化，不能辨别皮髓质,肾上腺的大小测量,长度 与身体纵轴平行 ，为35cm宽度 肾上腺侧肢的最大径线，为24cm厚度 一侧肢与宽度径线垂直的最大径线， 为0.50.7cm，约与膈肌脚厚度相似，体部较厚，但不超过1cm。面积 小于150mm,肾上腺的正常CT解剖,肾上腺分为体部，外侧支，内侧支右侧稍高于左侧，位于肝右叶内下缘，右膈肌脚与下腔静脉之间，呈人字形左侧位于左侧
4、肾上极前内方，其前外侧是胰体尾，脾动静脉，内为膈肌脚，呈半月形,肾上腺正常CT表现,平扫,增强,肾上腺病变的CT表现,其病变依是否产生过量激素或造成正常激素分泌水平的下降分为三种类型：,一、肾上腺功能亢进性疾病 1、原发性醛固酮增多症：Conn腺瘤、增生、癌、异位肾上腺 2、皮质醇增多症：垂体性、肾上腺性（增生、Cushing腺瘤） 3、嗜铬细胞瘤：肾上腺性、肾上腺外性二、肾上腺非功能性病变 1、肾上腺非功能性腺瘤 3、肾上腺囊肿 2、肾上腺转移瘤 4、肾上腺髓脂瘤三、肾上腺功能低下性病变 1、原发性肾上腺功能低下：萎缩、结核 2、继发性肾上腺功能低下：ACTH分泌不足,肾上腺病变的分类,肾上
5、腺病变的分类,肿瘤性 1. 腺瘤（功能性、非功能性，约占51%） 2. 转移瘤（31%） 3. 皮质癌（4%） 4. 嗜铬细胞瘤（4%） 5. 神经母细胞瘤 （儿童期常见） 6. 髓脂瘤 （2%） 以及淋巴瘤、脂肪瘤、神经节瘤等非肿瘤性病变肾上腺增生/萎缩、囊肿、血肿、肉芽肿性病变等,一.肾上腺腺瘤,最常见的肾上腺肿瘤（51%），好发于40-50岁女性功能性腺瘤（cushing腺瘤、conn腺瘤） 非功能性腺瘤病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变,肾上腺腺瘤,绝对廓清率（峰值延时强化值）/（峰值平扫值）100相对廓清率 （峰值延时强化值）/峰值100相对廓
6、清率的准确性为86，特异性为100绝对廓清率的准确性为88，特异性为90主要用于鉴别腺瘤和非腺瘤,图a：平扫CT，左肾上腺较低密度椭圆形肿块图b：+C呈均匀强化；* 左肾上腺其余部分及右侧肾上腺呈萎缩改变,cushing腺瘤,conn腺瘤,左侧肾上腺肿块，平扫呈水样低密度，增强扫描轻度强化。,二.肾上腺转移瘤,较常见，仅次于肺、肝脏和骨转移原发肿瘤以肺癌、乳腺癌和肾癌最常见临床极少造成肾上腺功能改变（破坏90出现）双侧者占3050肺癌患者：肾上腺结节及肿块，约1/3为良性肿瘤,肾上腺转移瘤 CT,单侧或双侧圆形、分叶状肿块较小者边界清楚，密度均匀 大者中心常发生出血、坏死，密度不均，较大的肿瘤
7、边界可不清，累及周围结构平扫90CT值大于20HU 增强扫描：平扫均匀者呈均匀性强化，不均者呈环形强化 延迟扫描可见持续性强化,肾上腺转移瘤 图a：左侧肾上腺肿块 图b：三个月后复查，肿块明显增大,右肺癌合并双侧肾上腺转移,转移瘤与腺瘤的CT鉴别,首先排除囊肿、嗜铬细胞瘤及髓脂瘤平扫CT值小于10HU，肯定为腺瘤 平扫CT值大于43HU，肯定为转移CT值在1043HU之间，则计算10分钟绝对廓清率，52为界，转移瘤均52%,腺瘤均大于52,三.嗜铬细胞瘤,也称副神经节瘤，好发于2040岁典型症状：阵发性高血压，发作数分钟后缓解10%肿瘤 10%肾上腺外、10%双侧、10%多发、10%恶性、 1
8、0%家族性、10%儿童发病、10%术后复发,嗜铬细胞瘤 CT,CT表现：大小：差异很大，可为110cm不等；密度：直径3cm者，84为实性，密度均匀；3cm者，70出现坏死、出血和囊变.少数可钙化+C实体部分显著持续强化（诱发高血压，慎用）,女，16岁，阵发高血压右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,四.肾上腺皮质癌,1.发病年龄：6cm，可达720cm形态：类圆形、分叶状或不规则形边缘清晰或不清，可累及周围结构平扫：密度常不均匀，大者中心可见低密度坏死区 40可见散在钙化 增强扫描：不规则强化，坏死区无强化 延迟扫描：强化程度下降缓慢，廓清延迟 可侵犯肾静脉、下腔静脉形成瘤栓,右侧肾上腺皮质癌伴肝内转移,五
9、.肾上腺髓样脂肪瘤,罕见良性肿瘤，占肾上腺非功能性病变的2%-4%；由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织组成；一般为单侧性，右侧多发，偶为双侧；无功能，不分泌激素，临床上多无症状。,肾上腺髓样脂肪瘤 CT,CT表现类圆形肿块，长径多为3-10cm边界清晰，具有良性生长和假包膜特征CT呈混杂密度，以有脂肪密度为其特征局灶性钙化常见（2030）+C：肿块内软组织成分显著强化，脂肪成分不强化,右侧肾上腺髓样脂肪瘤,右侧肾上腺髓样脂肪瘤,六.神经母细胞瘤,婴幼儿最常见的颅外恶性肿瘤，80%在3岁以下症状：无痛性肿块，转移时则出现肝大、骨痛 80%90%肿瘤分泌儿茶酚胺，出现高血压,神经母细胞瘤 CT,CT表
10、现1.肾上腺区大肿块，无包膜，浸润性生长2.常跨越中线向对侧延伸，包裹腹膜后大血管，或侵入椎管内或肝脏3.密度多不均匀，80%可见不规则钙化4.增强检查肿块不均匀强化，病变显示更清楚,神经母细胞瘤M-3Y：腹膜后巨大占位性病变，主体位于左侧肾上腺区，形态不规则，密度不均匀，垮中线生长，腹主动脉包绕其内,七.肾上腺囊肿,CT示类圆形、椭圆形囊性肿块，边缘光滑锐利平扫呈均一水样密度 囊壁可见弧线样钙化，尤见于假性囊肿 少数可见分隔，支持淋巴管囊肿诊断增强检查无强化，囊壁和分隔可见强化平扫时需与腺瘤鉴别,左侧肾上腺囊肿平扫为水样低密度，增强扫描无强化,肾上腺淋巴管囊肿，可见囊壁及囊内分隔钙化,肾上腺
11、包虫囊肿：壁厚，囊内分隔较多，呈多房性,八.肾上腺增生,Cushing综合征中最常见，为双侧性，约占70-85%，大多由垂体增生或腺瘤引起。 CT表现：弥漫性和结节性增生，弥漫性多见，约占85%，示双侧弥漫性增大，侧肢厚度大于10mm,边缘光滑并仍保持正常形态；结节性增生除示侧肢增厚外，还显示增大的肾上腺边缘有些约6-7mm 的小结节，可双侧或单侧,九.肾上腺结核,结核菌血行播散到肾上腺。皮质、髓质均被破坏，形成结核结节、肉芽组织、干酪性坏死灶及钙化。 临床上为Addison 病的表现，皮肤色素沉着。,CT表现：与病期有关。干酪化期示双侧肾上腺增大，不规则肿块，密度不均，内见多发低密度灶，可有
12、点状钙化灶，+C示周边及内隔强化，低密度区无强化；钙化期示肾上腺弥漫性钙化，形态、方向与肾上腺走行一致,总结： 肾上腺基本病变的CT分析,水样密度：肾上腺囊肿，也可为脂类含量丰富的肾上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同点在于前者不发生强化均一软组织密度肿块并发生不同程度均匀强化：可为肾上腺腺瘤或转移瘤，后者廓清延迟典型的嗜铬细胞瘤为显著持续性强化的肿块，大者伴中心坏死囊变区密度不均匀，内有脂肪性低密度灶的肿块，是肾上腺髓脂瘤的特征性表现较大的软组织密度肿块，中心有不规则坏死、囊变，不均一强化，可为嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤，双侧者还见于转移瘤。诊断应密切结合年龄及病史肾上腺功能低下伴有双侧
13、肾上腺增大或钙化者，多考虑肾上腺结核,肾上腺影像检查首选CT检查；采用薄层扫描技术及增强技术；对内分泌功能异常的了解有助于缩小肾上腺疾病鉴别诊断的范围。CT检查目的：功能亢进性或低下性病变，临床或化验检查可确定病变的存在，CT检查目的在于进一步明确病变的侧别、数目、大小、范围、良恶性乃至定性诊断。对于非功能性病变，在于发现病变并有可能明确其性质,肾上腺CT诊断总结,病 例,吴*，女，46岁，“口干4年，乏力、发热、腹痛、腹泻半天”。1年前“低钾血症”，予补钾治疗，症状好转后出院，后无再复查血钾情况。有高血压病史4年，血压控制在160-180/90-110mmHg。,平扫,平扫,增强1期,增强1
14、期,增强2期,手术记录 于肾上极位置找到左侧肾上腺，见肿瘤位于肾上腺内侧支，大小约2*1*1cm，小心游离，发现瘤体与正常腺体不能完全分离，用hemolock将肾上腺中央静脉及肾上腺中动脉结扎，将肾上腺腺瘤瘤体及周围部分肾上腺组织一起切除。,病理诊断：左肾上腺皮质腺瘤,病 例,女，44岁，平素体健，无自觉症状，查体血压为180/110mmHg，服得高宁效果不佳。超声：右肾上腺2.2*2.0cm低回声。,平扫,动脉期,静脉期,平衡期,诊断：右肾上腺皮质腺瘤,病 例,病 例,女,41岁,因头晕头痛10天入院。血压210/120mmHg，血钾2.81mmol/L。,病理：左肾上腺皮质腺瘤样增生,病 例,病 例,病 例,病 例,女，25岁，右侧腰酸痛不适1年余。,病 例,平扫,增强,CT诊断：神经源性肿瘤。病理诊断：节细胞神经瘤。,病 例,病 例,女，59岁，其他信息不详,平扫,增强,CT诊断：节神经细胞瘤,病理诊断：右肾上腺海绵状淋巴管瘤伴钙化,病 例,女，30岁，体检发现肾上腺异常。,病 例,平扫,动脉期,平衡期,门脉期,诊断：左肾上腺囊肿,右肾上腺假性囊肿,病 例,谢谢大家,
