1、急性心肌梗死的急救护理,漳州卫生职业学院 27组 成员:李莹莹、王燕娥 苏毓蓉、洪晓萍,病例分析,王某某，男 ，56岁,患者主诉：“上腹部闷胀疼痛不适伴恶心，肩背部酸痛不适”。患者口唇面色正常，呼吸稍促，四肢自主活动。分诊台护士予腹部触诊发现：剑突下压痛（+），无反跳痛，腹平软。经询问患者既往史有：高血压、冠心病和胆结石病史。护士将患者送入抢救室先请内科医师诊视病人。10:05am遵医嘱予急查ECG，示、aVF导联ST段弓背向上抬高，T波倒置。,此时你考虑患者是何疾病？在抢救室应立即做哪些急救措施？,？,考虑的诊断,急性下壁心梗,下壁导联ST段明显抬（黑色箭头），aVL导联ST段压低（蓝色箭头
2、），提示下壁心肌梗死。,处理重点： 10min完成临床检查18导联心电图 进门血管打通“少于90min”,急救措施,10月27日10:10am为患者接上心电监护测得生命体征：BP188/112mmHg，HR113次/分， SPO295%。予建立静脉通路于左侧上肢。遵医嘱予硝酸甘油组以3ml/h匀速泵入。调节氧流量2L/min持续吸入，以改善心肌缺氧，缓解疼痛。10月27日10:15am遵医嘱予抽血检查（血常规、手术前、肌钙蛋白、急诊全套等）。,急救措施,10月27日10：17am遵医嘱予阿司匹林300mg、波立维300mg、立普妥40mg口服。 10月27日10：35am测得BP140/110
3、mmHg 遵医嘱调硝酸甘油组以2ml/h匀速泵入。 10月27日10：37am护送患者行介入检查。 10月27日11：15am肌钙蛋白0.6g/L，CK-MB8%,TnI0.03g/L均示异常。,急性心肌梗死,非心律失 常,急救措施,定义,2018/7/30,定 义,冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。常见部位有前间壁心梗、下壁心梗、广泛前壁心梗和高侧壁心梗。,定位V1-V5都出现在胸廓的前面，是广泛前壁心梗；V3-V5就是前壁心梗；V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间
4、的，若异常，则是前间壁心梗。V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现时，就是右室心梗。 II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。,2018/7/30,临 床 表 现,先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解。,全身症状：发热，心动过速，血沉增快胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过
5、缓、房室传导阻滞。 低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降,临 床 表 现,特征性心电图,1，ST段弓背向上抬高2，冠状T，T波倒置3，病理性Q波（宽而深的Q波）,院前急救检查,50%在发病后1小时内于院外猝死.(致命性心律失常 )基本任务:帮助安全、迅速地转运，以便尽早开始再灌注治疗；重点:缩短患者就诊延误时间和院前检查、处理、转运所需时间。院前急救（患者）：患者停止任何活动；立即舌下含服硝酸甘油片，阿司匹林300mg，若无效则应拨打“120”。,安置
6、心电监护,严密观察病情,协助相关检查,遵医嘱用药,建立静脉通道(左侧),心理护理,吸氧（低流量持续吸氧）,绝对卧床休息,院内急救护理,院内急救护理,1、绝对卧床休息 患者发病后2周内，应绝对卧床休息。患者的翻身、洗漱、饮食、大小便等均由家属或护士协助，并作肢体被动运动，以防血栓形成。2周后，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。3周后，可离床站立和室内缓步走动，病重或有并发症者，需延长卧床时间。2、吸氧 流量以46 L/min为宜，疼痛减轻或消失后，可将氧流量减少到34 L/min，维持12天。以提高动脉血氧分压，改善心肌缺氧，缓解疼痛。3、 安置心电监护 为患者安置心电监护密切监测生
7、命体征。,4、建立静脉通路 在做介入治疗时因右手桡动脉要用于行冠状动脉造影术，为便于消毒和操作，此时的静脉通路应选择在左手进行。 5、常用的急救药物镇静止痛药：哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。扩管类药物：硝酸甘油（最有效的短效抗心绞痛药物）舌下含服0.3-0.6mg后静脉滴注；消心痛5-10mg舌下含服或静脉滴注；硝普钠静脉滴注。控制心衰药:可达龙,速尿血小板聚集抑制剂：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓药物,药物注意事项,药物的注意事项,硝酸甘油的使用应注意哪些事项？,一：必须将硝酸甘油含于舌下 舌下含化硝酸甘油为缓解心绞痛的最佳给药途径。心绞痛急性
8、发作时，病人应立即将硝酸甘油含于舌下。硝酸甘油稍带甜味并有刺激性，含在舌下有烧灼感，这也是药物有效的标志之一。硝酸甘油不能吞服，这是因为吞服的硝酸甘油在吸收过程中必须通过肝脏，在肝脏中绝大部分的硝酸甘油被灭活，使药效大大降低。,二：用硝酸甘油需防低血压 舌下含化硝酸甘油应采取坐位，最好是靠坐在沙发、藤椅或其他宽大的椅子上。不主张躺着、站着含药，这是因为硝酸甘油具有扩张血管的作用，平卧位时会因回心血量增加而加重心脏负担，影响疗效。站位时由于心脑供血不足易出现晕厥。硝酸甘油能使脑压和眼压升高，青光眼、脑出血病人应谨慎使用。,药物的注意事项,阿司匹林用药注意事项,最常见的不良反应为胃肠道反应，抗风湿
9、剂量阿司匹林可刺激延髓催吐化学感受区，出现恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等症状。长期或大剂量服用，由于胃的生理性前列腺素合成受到抑制，透过胃黏膜上皮脂蛋白膜层，破坏脂蛋白膜的保护作用，出现胃酸过多，胃黏膜生成减少和糜烂，胃肌肉张力减低，加重溃疡的程度，使胃黏液减少。可引起胃炎、胃溃疡甚至出血危及生命。 所以要联合使用保胃的药，以减少对胃的损伤,6、协助相关检查,血清心肌酶心肌肌钙蛋白（特异性指标）正常情况下外周血cTnI参考值： 0.02 0.13 g/L. 0.2 g/L为临界值。 0.5 g/L可以诊断AMI.,再灌注治疗,溶栓治疗：起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率
10、越高经皮冠状动脉腔内血管成形术 （PTCA）冠状动脉旁路移植术（CABG),溶栓治疗,适应症： 持续性胸痛30分钟 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm 发病6h（大于12h仍可以溶栓） 年龄70岁（大于70岁仍可以溶栓）溶栓药物： 尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂方法： 静脉内、冠状动脉内禁忌症： 年龄75岁，有出血倾向,关于PTCA的建议,AMI的再灌注仍以溶栓为主；对溶栓禁忌或不适宜溶栓患者以及对升压药无反应的心源性休克患者应首选直接PTCA；对无溶栓禁忌证的高危患者 1）年龄70岁； 2）既往有AMI史； 3）广泛前壁心肌梗 ( 收缩压100次/分, Killip 分级级) 最好
11、选择直接PTCA,7、病情观察,并发症的观察: BPP 休克 脉律改变心律不齐 呼吸频率太慢吗啡中毒如发现以下征象立及通知医生 收缩压170mmHg或110次/分或24次/分或38.5 心电图出现频发室早,8、心理护理,建立良好的护患关系：安慰患者，进行疾病介绍，用药指导，及其相关仪器的必要说明 。病室环境 应当安静、整洁、温馨，减少各种机器的噪音；护士在操作中动作轻柔、迅速，有条不紊，给病人一种信任感 。护士的素质：提高护士的仪表素质和专业知识水平，耐心回答患者的问题，给予及时解答，鼓励患者表述自己内心的感受，给予心理支持 。做好家属工作：向病人家属交待病情，取得合作与理解。 强调治疗的正面
12、效果及向患者介绍康复程序，使患者增加康复的信心，主动配合治疗护理。,心理护理，消除恐惧,保持大便通畅,饮食：流质、低盐低脂,保持室内空气流通，避免受凉、感冒,讲解疾病相关知识，树立信心,健康教育,宣传院前抢救知识,院内转运,院内转运能增加重症病人的并发症，转运病人的病死率比正常高9.6%，因此，AMI病人的转运并不是一个简单的运送过程，而是一个监护治疗过程 。转运前的准备 ：医患及护患沟通 （交代病情、途中风险）转运前的评估 （生命体征、急救药品、仪器，必要时携带除颤仪）转运人员要求 （慎独能力、至少两名陪同人员、主管医生）选择合适的转运工具 （忌用力，整床搬运）制订转运病人管理制度 （应急预案、规范安全转运流程 ）保证“绿色通道”的畅通 （提前联系，填写“危重病人绿色通道单”）,院内转运,转运过程中的护理 搬运病人时应采取正确有效的方法 （搬运时嘱病人勿用力）密切观察生命体征及病情变化 （备好抢救药）保证氧气的正常供给心理护理（细心、周到护理，增强安全感）认真做好交接班并有详细记录,知识链接,2018/7/30,心绞痛与心肌梗死区别？,2018/7/30,2018/7/30,不足之处望多多提点指教，万分感谢！,Thank you!,
