1、恶性肿瘤及应对措施,辽宁省肿瘤医院姚文庆,一、什么是癌？,人体由细胞构成,细胞的特点,来源于（母）细胞的分裂，目前尚无法人工制造稳定的保持原有特征的遗传特性按需分化成不同细胞寿命相对固定，届时死亡，新生与死亡达成平衡具有相应的功能通常体积非常小微米 ，（由此带来哪些不便？）受基因信息调控性喜淡泊、规律、天然、平和、纯净，易受各种因素损伤,细胞及癌变,400万亿细胞平均7年全部更新一次基因调控：细胞分裂增值；细胞分化；实现自身功能；稳定遗传；细胞死亡（凋亡）先天及后天外界因素作用 突变突变的结果之一 癌变（没有细胞就没有癌症）癌细胞 特点：增殖快速、无序；相对不死（疯狂、不死）解字：癌、瘤、Ca
2、ncer（巨蟹座）,癌细胞及癌组织,二、我国及我省癌情（癌症多了还是少了）,目前我国癌症发病及死亡情况, 年新发肿瘤病人超过300万人，占世界1500万人的20%； 年死于癌症者约为250270万，占世界1000万人的25% (思考：为何大于20%）；（死亡人数为唐山大地震造成死亡的10倍以上；朝鲜战争中方阵亡者的10倍以上 ） 癌症死亡约占全部死亡的五分之一； 今后的2030年间癌症发病及死亡将继续上升；（目前人们对癌症危害的认识：冷水煮青蛙？）,我国城市和农村地区前十位恶性肿瘤的发病和死亡构成,2014年发布2013中国肿瘤登记年报 （中国医学论坛报2014-03-06）,发病情况,死亡情
3、况,农村,城市,：排序前五位,中国改革开放前后死亡水平（/10万）变化趋势,7375年 9192年 变化 全死因 662.2 529.5 -20.0呼吸系统疾病 155.1 116.4 -24.9癌症 84.6 94.4 11.6脑血管疾病 65.6 84.1 28.2伤害/中毒 59.0 61.9 5.0心脏疾病 55.7 26.9 -51.8消化系统疾病 47.3 14.5 -69.4围产期 48.4 43.5 -10.1感染性疾病 36.0 12.0 -66.6肺结核 32.7 24.8 -24.2泌尿生殖系统疾病 12.5 7.8 -34.6,2012中国肿瘤登记年报告,数据来源于24
4、个省的72个监测点，覆盖8500万人。年报显示，每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为癌症。恶性肿瘤发病率全国35岁至39岁年龄段为87.07/10万，40岁至44岁年龄段几乎翻番，达到154.53/10万；50岁以上人群发病占全部发病的80%以上，60岁以上癌症发病率超过1%，80岁达到高峰。全国肿瘤死亡率为180.54/10万，每年因癌症死亡病例达270万例。我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。肿瘤死亡率男性高于女性，为1.68:1。,辽 宁 省 癌 情,2014年城市恶性肿瘤发病率348.5/10万，比2013年上升4.8
5、%；其中男性肺癌占首位，其次是胃癌、肝癌、结直肠癌，共占男性恶性肿瘤61.1%；女性乳腺癌占首位，其次是肺癌、甲状腺癌、宫颈癌和结肠癌，共占女性恶性肿瘤59.35%；2014年恶性肿瘤粗死亡率： 城市：219.88/10万(26.99%) 农村：171.60/10万(25.53%)（辽宁省2014年度卫生计生与人群健康状况报告）-辽宁省卫生计生委，2015,12,30年间死亡率变迁,据三次全国恶性肿瘤死因回顾抽样调查辽宁省统计数据显示：,辽宁省居民恶性肿瘤死亡率（1/10万）及其构成的变化趋势,提示：90年代初与70年代初（20年）比较死亡率增长了18.21% 2000年初与90年代初（15年
6、）比较死亡率增长了36.16%,癌症的年龄分布集中趋势（还有不可忽略的风险竞争机制）,中国城市试点地区恶性肿瘤性别、年龄别发病率（1/10万，19881992）,哈尔滨 北京 天津 上海 武汉年龄组 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性 合计 173.1 129.4 187.5 151.5 209.4 177.7 288.7 221.7 182.3 121.604 17.7 16.5 11.8 6.5 15.9 16.3 14.9 26.1 10.9 6.759 6.9 4.3 3.9 3.6 9.0 6.9 11.5 8.3 8.8 6.61014 5.8 3.1 7.
7、4 6.5 9.8 9.4 10.4 8.7 10.7 8.21519 8.7 7.7 5.0 7.9 8.3 6.7 15.1 12.9 11.5 9.12024 6.3 11.3 9.5 14.2 12.1 15.8 13.8 18.1 14.3 16.32529 14.0 22.4 16.3 21.4 17.5 25.4 23.0 33.7 21.3 23.23034 25.8 48.7 23.6 37.8 32.1 49.0 49.7 65.9 41.7 40.13539 53.2 98.9 37.5 67.3 50.2 81.2 77.4 102.6 76.6 70.14044 12
8、8.4 108.5 74.4 128.7 99.9 135.4 114.9 166.4 120.5 112.64549 233.8 169.8 123.3 195.3 171.1 208.3 185.4 238.5 183.2 150.05054 282.8 265.1 238.5 224.7 272.2 294.4 322.2 296.4 301.9 208.95559 616.3 376.9 397.4 292.2 523.6 392.9 577.2 406.5 489.7 302.96064 826.3 524.0 656.8 443.5 813.6 621.1 934.3 531.8
9、878.9 467.36569 1289.2 693.3 899.4 569.6 1138.7 801.5 1377.1 724.6 1220.7 556.37074 1404.2 946.5 1292.2 780.4 1522.4 932.0 1880.4 907.8 1529.9 671.17579 1645.5 899.0 1424.8 833.3 1614.3 997.2 2103.7 1009.2 1648.0 748.58084 1421.2 483.8 1607.2 901.5 1627.7 847.8 2136.1 992.0 1541.0 682.885 1000.0 694
10、.4 1561.5 764.8 1332.7 583.2 1929.2 854.4 1512.1 555.0,对于中国60岁以上人口比例增加与癌症死亡水平上升的关系，法国医学专家做了如下相关分析： 年份 2005 2020 2050总人口（百万） 1315 1550 170060岁以上人口（百万） 143 248 437占总人口百分比(%) 11 16 26死于癌症人数 （百万） 1.5 4.56 11.2该相关分析提示：当60岁以上人口由11%上升到26%时癌死亡者增至原来的7倍，即癌症死亡水平的上升速度远远大于60岁以上人口的上升速度，60岁以上人口占总人口的比例上升1倍，则癌症死亡水平上
11、升约3倍,思考,1、50岁以上年龄段是发病主力。2、该年龄段人口占总人口中的构成比决定发病水平。3、我国人口结构变化趋势决定了癌症发病水平将不断上升。4、政府、决策部门应未雨绸缪（对策、政策、医疗资源等）,平均患病机率,根据2012中国肿瘤登记年报告 ，目前我国癌症年发病率为240/10万以上，由此推算出每个人年均发病机率为0.24%，按活满80岁计算，每人一生患癌症的机率为19.20%，即在活满80岁的人口中，每5.2个人中要有一人患上癌症，每7至8人中有1人因癌死亡，而且这种机率还在上升。结论：癌症离我们每个人并不遥远,三、肿瘤的对策上医医未病，中医医欲起之病，下医医已病之病-千金要方三级
12、预防“三个三分之一”理论,“几乎60%到80%的癌症是人为的”。-美国肿瘤学家 斯特因,三分之一的癌症可以预防三分之一的癌症可以早期发现并治愈三分之一的癌症病人可以通过有效的综合治疗而减轻痛苦，延长生命，提高生活质量，部分有望治愈。-世界卫生组织（WHO）,肺 癌,高发因素,1. 吸烟：中国有世界最大的烟民数量：3.5亿人，同时还有至少5亿人手受二手烟影响。2. 空气污染：PM2.5,1,2,3,胃 癌,高发因素,1. 饮食因素。2. 食品安全：各种食品添加剂、地沟油等。3. HP：国人HP（幽门螺杆菌）感染率高，与胃炎、胃溃疡、乃至胃癌的发生都有密切关系。,食物污染：谷物，豆类，玉米中的病菌
13、和黄曲霉素烹调方式：烟熏，烧烤，高温油炸食物添加剂：防腐剂，着色剂残留物质：杀虫剂，农药，抗生素饮食习惯：烟、酒、油脂摄入太高，蔬菜、水果、纤维摄取太少,1,2,3,肝 癌,高发因素,1. 肝炎：特别是乙肝，在中国有“肝炎肝硬化肝癌”的三部曲，而中国又是一个肝炎大国。2. 饮酒：中国的饮酒文化，让很多中年人不得不过量的饮酒，甚至是高浓度的白酒。,1,2,3,大肠癌,高发因素,1. 饮食习惯：越来越多的动物性蛋白和脂肪的摄入，而纤维素的摄入量却不足。2. 不良的生活习惯：熬夜，缺乏运动。3. 缺少自查意识：对早期排便规律的改变未加重视。,1,2,3,乳腺癌,高发因素,1. 生育年龄：乳腺癌与中国
14、目前女性的生育年龄推迟，哺乳时间缩短等有很大关系。2. 压力：家庭，职场，社会等多方面的因素，使女性的心理压力大增，也与乳腺癌发病率升高有关。,1,2,3,肿瘤的I级预防,病因学预防优点：从根本上降低癌症发病水平限制：由于大多数肿瘤具体病因不详，实施困难。受社会、经济发展需求及习惯需求的限制。目前，解决遗传相关肿瘤的预防比较困难。,目前能够采取的主要的I级预防措施,（一）、控制吸烟我国现有3.5亿烟民，在2000年有80万人死于吸烟相关疾病，预计2050年这个数字还会上升30%；(按揭购买死亡）有效控制吸烟将会降低目前肺癌死亡率的80%和全体癌症的30%；国际抵抗吸烟运动，及相关法律法规的建立
15、；建议：制定全省性的控制吸烟行动计划，明确目标，逐步实施。重点包括：立法控制吸烟；禁止青少年吸烟；禁止孕妇吸烟；禁止公共场所吸烟；吸烟有害警示；以及增加烟草税和发展替代产业等。,（二）、控制感染,世界范围与感染有关的癌症约为20，我国则高达40以上。感染因素与癌症关系密切的有：乙肝病毒（HBV）及丙肝病毒（HCV）、黄曲霉毒素B1与肝癌，人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌，幽门螺杆菌（HP）与胃癌，EB病毒与鼻咽癌等。建议：保证全体新生儿接种乙肝疫苗计划的实施。,（三）、营养干预,约1/3癌症的发生与饮食有关。 目前我省居民“三高三低”：吸烟率（36.2%，男高于女，城高于乡）、油盐量（油40克，
16、盐9克，推荐量分别为不超30克和6克/日-中国居民膳食指南）、超重者18岁以上者为26.8%，此为“三高”）；“三低”为：海产品（seafood)、乳制品、深色蔬菜及果类 与遗传因素不同，饮食因素可后天改变而降低癌症风险。 饮食和体力活动这两个影响患癌风险的因素很重要。 增加蔬菜及水果的摄入可降低食管、口腔、胃、结直肠、肺、前列腺及喉等部位的癌症风险。美国从1991年开始推行1天5份蔬菜和水果计划；日本的牛奶、面包、冰箱、菜果降低了胃癌发病。,（四）、医学干预阻断发病,前提： 疾病相关因素比较明确措施： 针对致病相关因素的干预，如肝炎病毒疫苗、HPV疫苗的使用，HP的除菌等； 对于某些癌前期病
17、变的治疗等（预防性治疗）,（五）、减少环境污染,生态环境饮食环境工作场所环境居住环境机体内环境（酒精、烟草、毒害物、心态）,肿瘤的III级预防（临床学预防）,特点：对已经发病者实施合理诊治，使之延长生存期和提高生存质量 （手术、放化疗、介入、生物治疗、免疫疗法、治痛、心理支持）制约：社会、个体经济水平、医疗资源、诊疗技术水平、认识理念、医学自身发展水平等 建议：施行行业准入制度；制定和完善癌症诊疗规范；对就医者规定到专科医院就诊；健全综合诊治制度；建立精神、心理、康复、临终关怀、无痛技术等辅助治疗体系等,（一）手术治疗,适用于无转移的相对早期的肿瘤可集中消除肿瘤物理性存在要求肿瘤具有单一性、团
18、块性、周围安全性手术切缘的安全距离性（原则上5cm）防止术中播种术中病理围手术期辅助治疗（如放、化疗）姑息性手术,（二）放射治疗,利用放射线如放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的X射线、电子线、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法 约有40%的癌症可以用放疗根治 立体定向放射治疗，立体定位装置，通过CT或MRI扫描定位，利用聚焦的原理，将各个照射野或照射弧的放射线集中到肿瘤区（靶区），如伽玛刀。,（三）化学药物治疗,定义：使用化学合成药物治疗疾病的方法机理： 抑制细胞增殖和肿瘤生长而发挥抗癌作用 同时也损伤正常细胞，如骨髓细胞和消化道上皮细胞。原则：明显抑制/控制肿瘤
19、细胞生长、对人体副作 用最小；按疗程给予，并有间歇期，使正常 细胞得到恢复途径：静脉注射，脊髓腔内注入（鞘内注射），口 服、肌注等,介入治疗,1.血管性介入治疗 血管内药物灌注、血管栓塞、血管内溶栓、血管分流等2.非血管性介入治疗 穿刺引流、内支架植入成形、氩氦超低温冷冻、射频消融热疗等,（四）生物治疗,利用自身免疫抗癌的新型治疗方法。运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内，来激发、增强机体自身免疫识别、杀伤功能，从而达到治疗肿瘤的目的 是继手术、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗技术。,肿瘤的II级预防（发病学预防）,意义： 通过普查或筛查的手段，将疾
20、病最大限度的控制在能够治愈和改善其生存质量的阶段，是实现“三早”的基础和前提。 II级预防不能降低肿瘤的发病水平，但可以通过提高治愈率来降低其死亡水平。制约因素： 体制、法律、国民素质、健康消费理念等,肿瘤的发生、发展规律及应对措施,正常人群 高危人群 癌前病变 早癌 中晚期癌症 I级预防 科学确定 阻断干预 早诊早治 规范诊治 未雨绸缪 严密观察 积极治疗 彻底治愈 生存质量 低费用 低费用 低费用 一定费用 高费用 效果好 效果较好 效果差,医疗成本效益分析示意图,疾病分期 早期 中期 晚期 健康收益 投入成本,国家中长期科学、技术发展规划纲要,提出： 疾病防治中心前移，研究预防和早诊关键
21、技术（现状是大量人力、财力花费在晚期重大疾病的治疗上，看病贵且效果差）,正确的卫生医疗消费理念,人生伴随着消费其中必有卫生医疗消费（不可回避）份额预防保健 一般伤病 重大疾病预防 大病治疗（健身、营养、 （一般疾病诊疗） （接种、体检、治疗、 （手术、放化疗、 安全、卫生等） 保险等，实例颇多 生物治疗等） “车检、车险”，以人为本？以车为本！） 前置消费 终末消费（含“检”、“险”在内，多为主动性、成本低且效果好） （被动性、花费巨大且效果差） （发达国家90%；中国10%） （发达国家10%；中国90%）,世界上肿瘤II级预防动态,许多国家已将级预防作为癌症防治重点，已经将其列入法律规定(
22、法国公共卫生法L61-62-1条规定：普查检出疾病再行治疗，目前癌症来诊者1/3为普查出的病例）。 如美国的大肠癌、乳腺癌等高发癌症的日常筛查已列入政府工作常规和总统竞选的承诺内容。日本的老年人保健法（老健法），规定40岁以上人群必须每年接受癌症体检（普查），费用国家、地方、个人各负担三分之一。医疗保险部门对没按规定接受体检而患进展期癌症者的报销要打折扣,日本的胃癌在世界上是高发的，但体检（普查）使其在早期（病灶在1个立方厘米以下）发现的机率大大增加，对此甚至可以不行开腹手术而通过内窥镜摘除。普查出的早期胃癌患者治愈率几乎达百分之百，他们自发地成立了“幸福之会（喜会）”。,癌症的早期信号,不明
23、原因突然消瘦；突然原因不明咳嗽、咳痰并伴有血丝；长期腹泻乳房等处的包块突然长大长期鼻塞突然涕中带血突然声音嘶哑不明原因血尿不明原因贫血黑痣突然增大大便形状改变，如截面不呈圆形并带有鲜血,癌症体检的重点人群（或称普查的高危人群）,职业接触史方面：具有放射线、紫外线、电磁波、石棉、烷化剂、芳香胺、聚乙烯、多环芳烃、染料、苯、酚类、煤烟、焦油杀虫剂、冶炼、家具制造业等长期(5年以上）职业接触史者,癌症体检的重点人群（或称普查的高危人群）,遗传因素方面：母亲患乳腺癌，女儿患乳腺癌的机率大，如果母亲是双侧乳腺癌，这种危险性更大；父母有患大肠癌的，且本人有肠息肉者；直系亲属有被诊断为“家族性大肠息肉病”的
24、；父母系有多人患癌史的；其他癌症家族史如食管癌、胃癌、肝癌、大肠癌等,癌症体检的重点人群（或称普查的高危人群）,本人疾病史方面：被诊断过萎缩性胃炎并伴有肠上皮化生的，HP阳性则危险性更大；肝炎病史并出现肝硬化的；有长期乳腺增生史的（尤其是绝经后）；有过胃、肺等脏器手术切除史者子宫颈HPV阳性的；身体上长期长有包块肿物；老年皮肤角化症、粘膜白斑；经久不愈的皮肤、粘膜溃疡；手掌、足底色素痣；乳腺增生、乳腺纤维瘤、乳腺导管内乳头状瘤慢性胃溃疡、胃肠道息肉、残胃、食道上皮重度增生；子宫颈糜烂、HPV阳性、隐睾、葡萄胎；慢性肝炎、肝硬化、艾滋病；家族性大肠息肉病；,癌症体检的重点人群（或称普查的高危人群
25、）,生活因素方面：长期大量吸烟者（吸烟指数大于400：日20支以上X20年以上）；长期大量引用烈性酒者；喜欢过烫饮食者；经常用餐时生气者；长期精神压抑、郁闷者；受过强烈精神刺激（精神创伤）者；成年女性未育、未哺乳、性交体验过早、性伴侣多；,关于体检的体制建立,与“医改、医保”的衔接舆论导向政府立法,与“医保”的衔接,1.现行医保制度的特点是医保资金多用于终末医疗2.医保基金结余率偏高3.针对以上两个主要问题，建议政府将定期体检纳入医保体系，规定参保人员可定期到指定医疗机构接受体检，由统筹基金按比例报销所需费用。,关于政府立法,法国的“公共卫生法”（肿瘤医院资质，门诊病人中筛查检出病人不得低于1/3)日本的“老年人保健法”（40岁以上人口，有义务每年接受健康体检）期待中国的相关立法早日出台,谢谢！,
