1、透析患者如何控制高磷血症,烟台毓璜顶医院血液净化科,邱 君,内容提要,磷对人体的作用,磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分也是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷(ATP)的重要成分磷还是多种酶和生物膜磷脂的组成部分也是构成骨骼、牙齿的重要成分磷对人体生命活动有十分重要的作用,什么是血磷？什么是高磷血症？,血磷主要是指血中的无机磷。正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在0.81-1.45mmol/L之间。当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。,内容提要,高磷血症是怎么样发生的？,肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。 当肾功能受损时，排
2、泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。,肾功能进一步下降,高磷血症,经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？,食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。,透析治疗不能完全替代正常肾功能,单纯透析治疗不足以保持血磷平衡,每日经食物摄入磷900mg(指南：800-1000mg),经胃肠道吸收（吸收率60-86%）600mg,肾功能正常人每日经肾排出磷约600mg,血液透析平均每日清除血磷
3、343mg(按每周共透析3次计算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄积量,血液透析患者257mg,肾功能正常人群0mg,腹膜透析患者285mg,一次透析清除磷800mg一周清除磷800*3=2400mg,一周吸收磷600*7=4200mg,一周蓄积4200-2400=1800mg,我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家,1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.: ; 2010. http/www.dopps.org/annual report/index.htm; 2.Kong XL
4、, et al. BMC Nephrol. 2012;21;13(1):116.,内容提要,透析患者血磷升高有哪些危害,骨折,心血管病变,肢体溃烂,血磷升高的症状和体征,多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。,皮肤瘙痒,骨痛,抽搐,血磷升高是血透患者代谢失衡的中心环节,血磷升高对人体的危害,血磷升高对人体的危害,Block GA et al. JASN 2004;15:220818,N = 40,538,血磷, mg/dL, 3( 9( 2.9),34(0.971.3),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6
5、,1.8,2.0,2.2,死亡风险(RR, 95% CI),K/DOQI 目标范围3.55.5 mg/dL(1.11.78 mmol/L),2.4,高磷血症是死亡率的一个独立危险因素,血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素,血管钙化病例,组织钙化病例,血磷升高对人体的危害(一),高血磷引起软组织钙化,高磷血症引起软组织钙化,高血磷引起骨头溶解,高磷血症引起骨头溶解,高血磷引起心血管钙化,血管钙化几乎无法用药物逆转，一定要提早预防,血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高对人体的危害(二),血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常,内容提要,透析患者需要综合
6、手段控制血磷,低磷饮食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日饮食磷摄入：8001000 毫克,磷的种类不同，人体吸收不同,在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：,有机磷：动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品植物蛋白：如豆类尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%） 无机磷：食品添加剂,40%-60
7、%的磷被吸收,90%-100%的磷被吸收,常见含磷量相对较高的食物,避免食用含无机磷的食物,高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等,高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品,高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等,辣椒粉,咖喱粉,芝麻酱,香肠,火腿,汉堡,咖啡,奶茶,碳酸饮料,啤酒,这些食物中的磷为无机磷，几乎100%被人体吸收,烹饪降磷技巧（举例）,煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，少喝肉汤捞米饭,权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症,对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外权威指南均建议使用磷结合剂治疗。,磷结合剂作用原理,磷结合剂像
8、磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同而各异。,磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。,不同磷结合剂在胃肠道作用特点,碳酸钙在pH值为5 时磷结合力最强,醋酸钙在pH值为7 时磷结合力最强,碳酸镧在pH3-7之间均能与磷强效结合,Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:60
9、5613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.,碳酸镧在胃肠道3-7pH范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合,(十二指肠),(胃排空时),(空肠),(回肠),目前磷结合剂分为两大类：,传统磷结合剂：含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)含铝磷结合剂(氢氧化铝)新一代不含钙铝的磷结合剂：碳酸镧,碳酸镧磷结合力最强,与其他磷结合剂相比，碳酸镧磷结合力最强,该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同
10、剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。,碳酸镧用药片数最少，增加患者依从性,34,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，碳酸镧用药片数最少,体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维拉姆能结合26mg磷,*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算,碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定,多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（15
11、00-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.,碳酸镧显著改善患者生存率,多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。,碳酸镧高钙血症发生率极低,多中心、随机对照、平行研究，共纳入800名经经1-3周
12、洗脱期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分别接受碳酸镧或碳酸钙治疗。碳酸镧起始滴定剂量为375mg/天，经5周剂量滴定，碳酸镧的最大剂量可达3000mg/天，维持治疗剂量20周，观察血磷变化情况。,Hutchison A, et al. Nephron Clin Pract. 2005;100(1)c8-c19.,含钙磷结合剂,含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，服用较为不方便。我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加血管钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。,下列四类患者
13、应限制使用含钙磷结合剂,国内外权威指南建议,持续或反复发作的高钙血症患者,甲状旁腺激素(PTH)水平持续过低患者,无动力型骨病患者,动脉钙化患者,含铝磷结合剂,含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。,痴呆,骨软化,难治性小细胞性贫血,不含钙磷结合剂 (碳酸镧）的效果,服用碳酸镧五个月钙化消失,钙化,钙化消失,甲状旁腺切除前,软组织钙化,甲状旁腺切除后,服用碳酸镧六个月后,软组织钙化明显消失,新一代不含钙磷结合剂-碳酸镧,碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多次服用后不良反应可显著减少。,磷结合剂的使用方法,（以碳酸镧为例）,应随餐或餐后立即服用，切勿空腹服药每次服用剂量为每日剂量除以用餐次数充分嚼碎；牙齿功能不好者，可事先碾碎咀嚼片不必以水冲服,总结,透析患者易发生高磷血症血磷升高严重危害透析患者生命健康控制血磷的三要素：合理低磷饮食充分透析正确使用磷结合剂,祝您健康！,
