1、社区医院血压综合管理探寻,高血压的危害,我国城市居民主要疾病死亡率变化,中国心血管病报告2013,（年份）,心血管病,肿瘤,呼吸疾病,损伤/中毒,消化疾病,心血管病造成的死亡,2013中国心血管病报告,心血管疾病保护的治疗方案,证据等级：大血管 A.I，微血管：A.II,证据等级： 大血管：A.I 微血管：A.I,证据等级： 大血管：A.I 微血管：A.I,高血压是总死亡的第一危险因素,高血压位处心脑血管疾病链的上游,管理好我国人群中的2亿多高血压个体,确实一项造福人民的伟业.-刘力生,欧美三大战役硕果累累,N Engl J Med 2007 ,356,2088-98,我国的心脑血管时间拐点在
2、哪？,波 兰,NHLBI Chartbook 2007MW Massing et al.Prevention and Control 2005;1:165-174,美 国,2011年美国“百万心脏”计划中的ABCS策略,强调管理好血压,A是指应用阿司匹林B是指血压达标C是指血脂管理S是指戒烟,http:/millionhearts.hhs.gov/,我国高血压现状患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）,中国心血管病报告2013,高血压病因,血管损伤,可变因素,不可变因素,过度摄盐,精神紧张,酗酒,吸烟,肥胖,糖尿病,遗传基因,血脂异常,年龄,性别,高血压,高血压多种致病因素问题严重,
3、中国心血管病报告2013,ASCC研究,戚文航，潘长玉，林善琰. 中华心血管病杂志：2007 35（3）：457-460,3.2,22.2,21.1,53.3,%,CONSIDER 2009年中国门诊高血压患者调查研究：危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,CONSIDER研究,4985例门诊高血压患者调查 98%的门诊高血压人群有一个或多个危险因素,选择合理的干预时机与方案,98%的高血压患者合并1个或1个以上危险因素。,危险因素
4、的关注程度需要提高。发现后应该如何合理干预？,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,首先对所有的高血压患者及危险人群提供非药物治疗建议,适度饮酒,限制钠盐摄入,戒烟,减重,运动,饮食疗法,调整生活方式,合理膳食,戒烟限酒,心理平衡,适量运动,血压综合管理,患者的“十万个为什么”,没有症状为啥要吃药,每天吃多少盐才行,体重控制到多
5、少,血压要控制多少,。,出医院大门没两天就全忘记了,生活干预具体施行的问题,1. 患者对于医生的叮嘱是否置若罔闻？2. 医生的指导方式是否科学？,患者能否按照要求进行长期有效的生活干预,生活干预之患教工具,1234567,患教提示摆件,我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食物是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO推荐食盐摄入量为每人每天,1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同；2、不以将家庭医生培养成高血压专科医生为目的；3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为；4
6、、对社区患者，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本；5、强调科学性、有效性和可行性并重。,社区高血压患者健康管理,更多慢病患者,在社区得到综合管理,在社区得到发现和诊断,提高高血压诊断和治疗率的社区模式,定期在综合性医院对并发症情况进行评价 提高效率，节约开支,初诊流程图筛查管理高危人群筛查转诊可疑患者 随访流程图随访稳定期患者，提高依从性发现转诊重症患者,“一本规范 ，两张流程图”,用于直观指导社区团队工作,高血压,慢病管理技术规范,高血压患者的健康管理服务规范,国家基本公共卫生服务规范的执行,社区高血压患者管理初诊流程图,社区高血压患者管理随访流程图,慢性病电子档案,高血压档案,连
7、续随访,原则确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,双向转诊,转出标准患者病情较重，社区医院无法保证病人安全，需要立即转诊（转急诊）需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访（主动性）社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压糖尿病患者健康管理。,双向转诊,服 务 方 式,每3个月时至少面对面随访一次！,下社区,电话,目前全科团队的构建模式,医生,护士,慢性病患者管理工作内容 慢性病管理团队,慢病管理的工作模式,负责新建档案门诊随访社区随访健康教育年检表录入,完善新建档案每月
8、对未门诊随访者电话随访及录入社区随访健康教育通知患者年检,慢病管理随访,是否门诊随访,流程图,高血压随访,门诊随访,未门诊随访,社区随访,开始/结束,判断：选择决定流向途径,处理,电话随访,入户随访,Yes,No,结 束,随访信息 记 录,档案/存贮：电脑档案或存贮资料,信息记录,就诊信息查 询,失 访,随访管理,门诊随访,电话随访,社区随访,高血压患者的随访管理方式,高血压健康教育,慢病管理的内容,高血压沙龙、自主管理小组,内部定期业务学习转岗培训上级医院进修上级单位组织的各类培训带教学生培训学员病案讨论专家门诊带教（义诊）,团队能力建设,内部定期业务学习,插入专家义诊培训班内部学习学生讲课
9、照片,健康档案的保管人,健康保健的守护人,转诊服务的引导者,慢性病防治的提供者,医疗费用控制的守门人,全科医生,全科医生,提高血压管理水平迎接我国心血管事件“拐点”早日出现,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2020,脑血管病,冠心病,标化死亡率 1/10万,150,年,松龄血脉康胶囊,推荐用法用量,Tips: 如果患者在服用松龄血脉康之前已在服用其他西药降压药，可同时服用松龄血脉康。血压综合管理，干预危险因素，长期服用。,一次3粒，一日3次，长期服用,小 结,慢病防控在于高血压病的早发现早干预血压综合管理 , 全面干预危险因素更多获益危险评估、生活干预问询、药物干预（血脉同治）,谢 谢,
