1、脑功能监测与护理,重症医学科 靳修,神经系统病人的监护,一般生命体征监护 血压，心率，呼吸 水电平衡，循环容量 观察意识、心率、血压、呼吸、血氧、瞳孔，向医生或者麻醉师了解病情情况，以后每隔1520分钟测生命体征一次。同时注意观察肢体活动。,神经系统病人的专科监护,神志 glasgow评分瞳孔肢体运动,意识障碍程度的判断,GCS 昏迷评分标准,瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。,特别强调的是，观察瞳孔动态变化。,瞳孔的观察,神经系统病人的专科监护,颅内压（ICP）脑电图（EEG）诱发电位经颅多谱勒（TCD）双频谱脑电(BIS)
2、脑功能监测,颅内压（ICP）监护,部位-脑室内，硬脑膜下，脑实质内 正常值-1-15mmHg， 15-45mmHg中度增高， 45mmHg严重增高。 20mmHg必须处理， 持续在35-40mmHg预后差。,ICP监测的目的,早期发现病情变化避免应用不必要的治疗方案监测CPP为外科手术提供决策脑脊液引流疾病预后预测改善预后,监测部位的选择,需脑室钻孔引流、脑室造影及术后需放置脑室引流管者，首选脑室法 脑室系统受压、移位，穿刺困难或脑室法穿刺失败者，首选硬膜外法 门诊病例需测颅内压者，可用腰穿法做短时间的监测,脑室压测定,简便、测压准确，是监护ICP最准确的方法，被称为ICP的“金标准” 此方法
3、还可以兼做脑室外持续引流而达到减压治疗的效果，还可进行脑室内注射药物等。,脑电图（EEG）和诱发电位,脑电图（EEG）-自主产生 诱发电位-刺激后产生，分为体感诱发，听觉诱发和视觉诱发电位,监护要点,1 保持呼吸道通畅,呼吸管理,脑神经功能不全 气道保护性反射异常 气道机械性梗阻 中枢呼吸肌无力,观察内容,呼吸频率呼吸节律呼吸音机械通气患者气道压力,呼吸管理,脑干实质及临近区域手术后有呼吸功能障碍者 后组脑神经损伤出现吞咽和呛咳异常者 颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者 严重颅脑外伤有脑脊液漏或口鼻出血者 经蝶窦入路垂体手术或经口斜坡手术后渗血较多 其他需要呼吸机支持者,保留人工气道
4、,口咽气道（OPA)及操作方法,鼻咽气道 （NPA）及操作方法,错误,正确,气道阻塞的紧急处理,无人工气道患者头偏向一侧、托起下颌口咽通气道鼻咽通气道喉罩面罩无创通气暂时支持插管或气管切开,对已建立人工气道 不通 不甚通畅 通畅,气道阻塞的紧急处理,监护要点,2、密切观察:头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压升高的主要症状，早期发现病情变化,异常兴奋及躁动病人，往往提示有术后脑水肿、颅内血肿等严重并发症，应及早发现并处理。,应急措施,突发癫痫发作病人，除通知医生、静脉用药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻。,监护要点,3、保持循环系统的稳定： 准确记录出入量，观察皮肤的温度、颜色和湿
5、润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况，调节输液量及速度。,监护要点,4 体温的观察：,监护要点,5 伤口的护理：,6 引流管护理,监护要点,6 引流管的观察: 注意引流袋的高度，一般脑室内引流袋固定高度为高出脑室平面15cm左右;硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐。,注意观察引流液的颜色、量、性质；交接时要有标记，不可随意调整引流袋的高度，引流管内液面有波动说明引流通畅 ，,引流管的观察:,监护要点,7 眼部护理： 由于肿瘤压迫或手术后伴有面神经、三叉神经受损害，发生眼睑闭合不全，容易发生角膜溃疡、穿孔，严重可以造成病人失明。,眼部护理,1 大量红霉素眼膏封涂、氯霉素眼药水滴眼 2、眼
6、睑内注气体，使眼睑闭合。 3、眼睑缝合术，保护眼角膜，需10天后拆线。,角膜护理,监护要点,8 胃肠营养的早期支持 速度、温度、浓度、角度,监护要点,9做好基础护理：每2小时翻身一次； 脊髓、高颈髓术后要采取轴式翻身法。,监护要点,10 心理护理： 神经外科患者多有失语、肢体瘫痪、不能自主活动、易感孤独无助，心理紧张、情绪波动、所致心率增快，血压升高，,监护要点,预防下肢静脉血栓形成 气压治疗 弹力袜,神外术后并发症观察及护理,1 颅内血肿 常发生于术后24-48小时内，半数以上在12小时内发生，临床特征为急性颅内压增高。应严密观察病人的意识、瞳孔、肢体活动等情况。,神外术后并发症观察及护理,
7、2 脑水肿： 术后24天达高峰，反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。,颅内压增高的紧急情况,是颅内压增高加剧的必然结局，是一种严重的危象。早期预防和治疗颅内压增高，减轻脑疝使脑干损伤成为可逆，治疗上才能取得良好的预后。 护士在进行动态的、定量的监测过程中，捕捉病人瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施。,脑疝,一旦有脑疝表现，应求早期诊断。 对有颅压增高的病人，着重解除病因， 手术清除血肿、立即进行脑室穿刺或静脉脱水治疗。 为医生提供连续的、动态的、有价值的信息和证据，采取有效的治疗措施和护理,治疗原则,神外术后并发症观察及护理,3 癫痫发作：常发生于病人脑水肿高峰期。 相关因素：1、疾病性质：
8、2、病变部位： 3、与手术损伤关系：,神外术后并发症观察及护理,监护： 1、重视发作前期症状 2、发作时保持呼吸道通畅，给予镇静药。 3、防止受伤。,神外术后并发症观察及护理,4 颅内感染： 手术时间长 、术后脑脊液漏 、有脑室外引流 放置各种引流管 、合并糖尿病 、开放性颅脑损伤等 颅内感染诊断标准：发热、头痛、颈项强直,神外术后并发症观察及护理,5 中枢性发热 ： 多发生于脑干、丘脑下部、颈髓病变病人 常在术后2天内出现，表现持续发热，体温39度以上者给头部冰枕，另加35%的酒精擦浴、冰毯。,神外术后并发症观察及护理,6 肺部感染： 昏迷病人容易发生肺部感染，应给予翻身扣背，雾化吸入及抗生
9、素治疗。,神外术后并发症观察及护理,7 尿崩症 见于垂体瘤、颅咽管瘤术后病人，因术中牵拉损伤下丘脑视上核以及室旁核到垂体后叶。应严密观察尿量、尿色、电解质变化。,神外术后并发症观察及护理,8 顽固性呃逆： 病人常因膈肌痉挛出现呃逆，应检查其上腹部，如有胀气，给予留置胃管行胃肠减压。,神外术后并发症观察及护理,9 消化道应激性溃疡 多发生于鞍区、第三、四脑室，脑干术后病人 表现为胃液呈浅咖啡色或深咖啡色，排柏油便。,总结,判断意识是否清醒，昏迷程度和昏迷的演变过程，神经外科除原发脑干损伤、原发视丘下部和弥漫性轴索损伤，可以表现立即深昏迷外。其余情况下发生的昏迷，不论缓慢与迅速，都有由轻到重或存在一个中间清醒期，这对正确判断、及时治疗和判定预后都至关重要。 王忠诚,
