1、腰 下肢 痛,吴 韬上海市交通大学附属新华医院疼痛诊疗中心,饿了才吃渴了才喝累了才歇困了才睡急了才排胖了才减痛了才治！,七个小细节会毁掉你的健康,1995年美国疼痛学会主席James.Campbell,五大生命体征：呼吸、血压、疼痛、脉搏、体温,慢性疼痛不仅仅在于疼痛本身！,长期的疼痛刺激,中枢神经系统发生病理性重构,愈加难于控制的疼痛疾病及早控制疼痛,史记仓公传记宋建“腰脊痛，不得溺”，“即为柔汤使服之，十八日所而愈”。这是中医治疗腰椎间盘突出症的最早医案。,中医历史,西医历史,1934年美国哈佛大学医学院Mixter和Barr合写的“累及椎管的椎间盘破裂”一文在新英格兰医学杂志 开创了椎间
2、盘朝代。 Dynasty of the disc,腰腿痛多发 疼痛门诊占20.21% 疼痛病房占35.71% 原因繁多 病情复杂 疗效难以保证 诊断困难 为确保疗效 必须诊断明确 从繁多的病因复杂的病情中 辨析发病规律选择有效的治疗方法,概述,概念 下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛总称 普遍性,肌肉、骨骼的变性改变 外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂 炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风 肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤,肌肉、骨骼、关节疾病引起,病因学分类,机械性压迫：脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼以及椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫神经外伤：牵拉、切断、撕脱等神经炎：病毒性或外伤后神经炎肿 瘤：良性、恶性
3、,病因学分类,脊髓神经受侵犯,动脉性: 栓塞、痉挛、外伤 硬化(雷诺氏症，动脉栓塞)静脉性：静脉炎,血管性疼痛,病因学分类,骨盆内脏、腹部内脏引起的痛,其他脏器所引起,病因学分类,腰骶神经丛解剖,股外侧皮神经 股神经 生殖股神经 坐骨神经 闭孔神经,下肢感觉神经支配,股外侧皮神经 股神经 坐骨神经 闭孔神经,腰背痛流行病学调查,90%的成年人在其一生中经历过腰背痛 50的工作人群中每年有腰背痛 90的急性腰背痛病人3个月内返回工作岗位,特殊人群,腰背痛的诊断,疾病 腰肌劳损发病年龄 2040疼痛部位 下腰部、后股部疼痛性质 疼痛、痉挛加重和缓解因素 活动、弯曲而加剧体征 局部肌紧张 脊柱活动受
4、限,疾病 椎间盘突出发病年龄 3050疼痛部位 下腰部、下肢、足部疼痛性质 尖锐、放射、烧灼样加重和缓解因素 平卧或站立而减少、弯腰坐立加剧 体征 直腿抬高试验(+) 肌力减退、反射不对称,腰背痛的诊断,疾病 骨关节炎或椎管狭窄发病年龄 50疼痛部位 下背部到下肢(双侧)疼痛性质 放射样、针刺样加重和缓解因素 行走加重、坐立缓解 体征 直腿抬高试验(+) 肌力减退、反射不对称,腰背痛的诊断,疾病 椎体滑脱发病年龄 任何年龄疼痛部位 背部到大腿后侧疼痛性质 锐痛加重和缓解因素 活动或弯曲后加重体征 腰弯曲度增加 可触及滑脱,腰背痛的诊断,疾病 强直性脊柱炎发病年龄 1540疼痛部位 骶髂关节、腰
5、椎疼痛性质 锐痛加重和缓解因素 早晨僵硬、活动后缓解体征 腰活动范围缩小 骶髂关节压痛,腰背痛的诊断,疾病 感染发病年龄 任何年龄疼痛部位 腰椎、骶部疼痛性质 锐痛加重和缓解因素 不同体征 发热、叩痛， 可能有神经异常或活动减少,腰背痛的诊断,疾病 肿瘤发病年龄 50疼痛部位 受侵袭骨疼痛性质 钝痛、逐渐加重加重和缓解因素 咳嗽加重体征 可能有局部触痛 神经症状和发热,腰背痛的诊断,腰背痛的病史采集,疼痛的起病(如时间，活动) 疼痛的部位(如特殊部位，疼痛的放射部位) 疼痛的种类和特性 加重和缓解因素 既往史(损伤史) 家里或工作中的心理社会刺激因素 Attention：年龄超过50，发热，体
6、重减轻,腰背部疼痛的患者询问病史5方面内容：P-Q-R-S-T,P 激发和缓解因素（Provocative and palliative factors）： 坐（椎间盘性的疾病时加重） 行走（椎管狭窄时加重、前屈缓解） 仰卧（癌症或感染时不能缓解） 瓦尔萨尔瓦动作（膜内或神经根病变时加重） 腰部伸展（椎管狭窄和关节面关节炎时加重） 弯曲（腰部扭伤或纤维肌痛时加重） 最舒服的姿势是什么以及这种姿势是否能减轻或消除疼痛或神经根症状？,腰背部疼痛的患者询问病史5方面内容：P-Q-R-S-T,Q 疼痛的性质(Quality of Pain)：烧灼/麻刺感、麻木、锐痛或钝痛？R 疼痛的放射性(Radia
7、tion of Pain)：放射至腿（神经根）、肠/膀胱的鞍区功能障（马尾综合征）、两侧的臀部或大腿（椎管狭窄或腹内病变的牵涉痛）？,腰背部疼痛的患者询问病史5方面内容：P-Q-R-S-T,S 疼痛的严重程度或全身症状 (Severity of pain or systemic symptoms)：疼痛分为1-10等级，发热、体重减轻、肠排便习惯改变等T 疼痛的时间(Timing of Pain)：发病的日期、相关的创伤以及之前是否有相似的发作？大多数腰背部疼痛是机械性的病因，在2-6周内好转,外观异常(如病人的姿势，表情，痛行为)神经系统评估背部检查触诊活动范围或疼痛分布区姿态步态活动(病人
8、躺、坐、站立)直腿抬高试验,腰背痛的体格检查,全血常规血沉特殊检查,腰背痛的实验室检查,创伤史神经缺陷表现全身症状发热高于38C (100.4F),腰背痛的影像学检查指征,不能解释的体重减轻 既往史 - 肿瘤 - 激素使用者 - 吸毒 - 怀疑椎体滑脱,腰背痛的影像学检查,指征神经系统缺陷逐渐加重,X线平片检查CT 骨质显影较好，价廉 MRI 对软组织显影较好,怀疑有肿瘤、骨髓炎或潜在的骨折,腰背痛的其他特殊检查,骨扫描,区分外周神经病变或肌肉病变有效检查的时间应合适能诊断和鉴别以前是否存在损伤能确定损伤部位、损伤程度、预期恢复过程和确定是否有结构异常,腰背痛的其他特殊检查,局限性需要病人的合
9、作只能检测一小部分的神经和肌肉结果受检测时间限制,肌电图,腰背痛的检查结果,疾病 实验室检查 影像学检查 腰肌劳损 无异常 通常阴性，偶尔会有脊椎改变 急性腰椎 如果检测时间 影像学检查可发现椎间隙变窄 间盘突出 合适，可以在 CT和MRI可以发现突出的部位 肌电图上发现 程度肌电图可以定位椎间盘 和神经根受压 突出和神经根受压部位,突出,疝出,腰背痛的检查结果,疾病 实验室检查 影像学检查骨关节炎 ESR和WBC计数正常 关节腔不对称，狭窄软骨下骨硬化， 边缘骨赘形成椎体滑脱 无异常 脊柱伸展情况下影像学检查 可提示异常的椎间隙滑动影 像学检查可以提示部分缺陷,疾病 实验室检查 影像学检查强
10、直性脊炎 ESR可提高 骶髂关节硬化、变窄 可能轻度贫血 骨扫描可见骶髂关节、 90或者可以 椎间关节和肋椎关节 HLA-B27抗体(+) 核素浓聚 感染 ESR、WBC 椎体平台受损、 计数可以正常 椎间隙变窄， 血培养或TB 表明骨质受侵和骨反应 试验可能阳性,腰背痛的检查结果,疾病 实验室检查 影像学检查肿瘤 贫血 影像学检查显示骨质破坏 ESR加快 骨扫描可早期发现骨质破坏 CT能更早提示病变 MRI较早揭示侵犯脊髓的软组织肿瘤,腰背痛的检查结果,临床常见的腰及下肢痛,骶髂关节病变,概述,是常见的下腰痛病因，但容易被忽视 或误诊 延误治疗可能导致髂腰肌缩短，可能引 起椎间关节压力和椎间
11、盘的压力增大引 起退行性变,骶髂关节病变,骶髂关节功能异常约占非特异性腰 痛的10-30% 与骶髂关节病变伴发的有椎体滑脱 - 好发于L5/S1 - 椎间关节病变 - 椎间盘病变,骶髂关节病变,诊断,主要靠临床经验 常常有臀部外伤史、车祸致骨盆扭伤 轻微扭伤结合前曲骨盆倾斜或者肢体扭曲，如高尔 夫、滑雪等运动 腰椎融合术史或髋关节病变的也可能增加了骶髂关 节功能不全的发生率 骶髂关节神经丰富，疼痛症状多变 后韧带和关节囊的神经支配来自L4-S3,骶髂关节病变,疼痛分布范围,局限在关节，牵涉到臀部、腹股沟、大腿后侧 或脚的末梢 骶髂关节与神经相互关系 后下韧带延伸至骶后孔 上隐窝在腋下水平突出到
12、L5硬膜外神经根鞘下 从腹侧渗到腰骶丛 从发炎的骶髂关节溢出的 炎性介质到达神经组织,骶髂关节病变,体格检查,特殊步态、姿势以缓 解疼痛 体检时，髂棘的上部 或内后侧可能有局限 性的压痛 直腿抬高到60阳性,治疗 骶髂关节(局麻药和/或激素)注射,骶髂关节病变,关节外注射 关节内注射 X线透视引导操作,骶髂关节病变,其 他 治疗,L4-S3毁损术（神经破坏药、溶解治疗、射频） - 适应症：顽固性疼痛，保守治疗无效 - 腰内侧支和骶背根神经阻滞有效 骶髂关节融合术 - 存在争议 - 疗效还较局限,骶髂关节病变,鉴别诊断,机械性下腰痛和手术后综合症 压迫综合症涉及髂腹下、髂腹股沟外侧皮肤，当股神
13、经通过腰大肌的侧缘受压时，便会引起疼痛和这些神 经分布区域的感觉异常。当病人出现沿神经不明原因 的疼痛和感觉异常时，应考虑压迫综合症,腰肌病变,髂肌解剖,腰肌病变,髂腰肌病变疼痛涉及范围,腰肌病变,髂腰肌病变触痛部位,紧靠股三角侧面 髂部，骨盆的边缘、髂 前上棘，疼痛可放射到 下腰和骶髂区 通过腹壁腰大肌触痛， 可以使疼痛放射到下腰,间歇性冷疗 伸展疗法 后等比例放松(postisometric) 深部按摩 牵引 注射疗法,腰肌病变,腰大肌肌筋膜炎的治疗,腰肌病变,腰大肌肌筋膜炎的治疗,部位 - 股三角的髂腰肌部位末端 - 腰大肌间隙 - 深达腰大肌肌腹 大容量的 - 局麻药和/或激素 - A
14、型肉毒毒素（Botulinum Toxin A）,损伤部位水肿炎症肌痉挛,疼痛,急性腰扭伤,病 因,肌肉撕裂 筋膜破裂 肌疝 出血 部分关节轻度扭伤 关节滑囊嵌顿,症 状,急性腰扭伤,腰部扭伤史 疼痛 - 剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动 - 咳嗽喷嚏使疼痛加重疼痛范围 腰背部，可向臀、腿和腹股沟放射,体 征,急性腰扭伤,体位：避免活动的强迫体位 压痛 棘突上或棘间棘上韧带或棘间韧带损伤 棘突旁肌筋膜损伤、腰骶 骶髂关节该关节扭伤、滑膜嵌顿 肌紧张,诊 断,急性腰扭伤,病史、症状、体征 鉴别诊断 骨折、椎间盘突出、脊髓损伤或肿瘤,治 疗,急性腰扭伤,休息：2周左右 药物：非甾体类抗炎药、曲马多
15、等 神经阻滞疗法：严相默十字阻滞法、痛点注射 针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗,腰椎椎管狭窄,病因与病理,原发性腰椎椎管狭窄 继发性腰椎椎管狭窄 - 椎管壁各组织退变引起增生 - 椎间盘退变 - 后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、 后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚 - 椎管壁软组织退变、无菌性炎症 - 关节突与椎板旋转移位，加重狭窄,腰椎椎管狭窄,临床特点,腰腿痛 反复腰痛，有时可放射到下肢 数年后再出现腿痛 增加腹压不加重疼痛 单侧腿痛，多为双侧或左、右交替出现，单纯腰痛者较少， 单纯腿痛者更少 腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床而减轻或缓解,腰椎椎管狭窄,临床特点,
16、间歇性跛行 神经功能缺损 可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状,腰椎椎管狭窄,体检和特殊检查,腰部过伸试验阳性 X线检查 - 腰椎正侧位、斜位、过伸过屈侧位片 - 可发现椎间隙狭窄、骨质增生、椎小关 节骨性关节炎等改变，好发于L4-5和 L5、S1之间,腰椎椎管狭窄,C T,矢状径小于12mm 有向后延伸的骨刺 椎管内脂肪被挤压移位 硬膜囊变形 椎板的上下关节突肥大,黄韧带肥厚(正常在5mm以下) 椎间盘突出压怕脊神经 有时也可见到钙化的后纵韧带 摄片部位一般取L4-5，L5-S1 的小关节水平,腰椎椎管狭窄,治 疗,阻滞疗法 - 骶管阻滞：单次
17、注射20-30ml/次，或骶管冲 击疗法200ml,2-3小时输注 - 硬膜外阻滞 - 局部阻滞 - 疗程 每星期一次，5-6次为一个疗程,治 疗,腰椎椎管狭窄,锻炼腹肌 加强腹肌锻炼、腰椎控制在轻度屈曲位可放松腰肌， 加大腰骶角 推拿按摩 腰部制动 其它疗法：小针刀、针刺疗法、电疗、骨盆牵引以及 中药治疗 对病程长、症状重且经非手术治疗无效或反复发作者， 可行椎管减压术,腰椎间盘突出,特 点,好发于2030岁 椎间盘退行性变 突出部位以L4-5及L5/S1最常见，一节最多见 突出的类型 膨隆型、突出型、脱垂型、游离型及经骨突出型 多为一侧型，仅少数为中央型双侧痛,致痛机理,疝出的髓核刺激后纵
18、韧带突出的髓核产生化学性物质，刺激神经根自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根受压的脊神经根缺血,腰椎间盘突出,症 状,腰部外伤史、腰痛并向下肢放散是本病特征性症状， 个别病人仅腰痛或腿痛腹压增高，疼痛加剧下肢麻木感马尾神经障碍 中央型,腰椎间盘突出,腰椎活动受限与跛行生理弯曲消失突出髓核相应的腰椎脊突或脊突旁局部压痛及叩痛 直腿抬高试验及加强试验阳性曲颈试验大腿反射痛阳性仰卧挺腹试验阳性下肢感觉、肌力和反射减退,体 征,腰椎间盘突出,诊 断,病史CT扫描 能提供椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度MRI 对椎间盘突出具有显著诊断价值，但费用高,腰椎间盘突出,鉴别
19、诊断,腰椎增生性脊柱炎腰肌劳损腰椎管狭窄征干性坐骨神经痛坐骨神经出口综合症(梨状肌综合症),腰椎间盘突出,非手术治疗,腰椎间盘突出,卧硬板床休息 双下肢或骨盆牵引 镇痛药解痉药 阻滞治疗 椎旁+骶管或单次硬膜外阻滞 针灸、理疗、按摩和功能锻炼 输液 急性期 每日能量合剂500ml,甘露醇,250ml,一、,4 、靶点注射治疗椎间盘突 出引起的根性神经痛 选择性脊神经根阻滞术 经椎间孔硬膜腔阻滞术5 、脊神经射频治疗根性神经痛 脊神经背根射频 脊神经背根神经节射频 椎间孔出口脊神经射频6 、硬膜外腔粘连松解术 硬膜外腔镜 Racz技术,1、盘源性疾病的诊断介入技术 椎间盘造影术 2、椎间盘源性疼
20、痛的介入治疗 椎间盘射频热凝治疗 椎间盘电热治疗术（IDET) 椎间盘射频热凝纤维环成形术（IDETA) 双极水冷式纤维环成形术 (TD) 灰交通支射频毁损 (GCRF)3、椎间盘突出症盘内减压术 髓核化学溶解术 经皮椎间盘切吸术 经皮椎间盘镜下髓核摘除术 激光髓核气化椎间盘减压术 臭氧髓核注射治疗椎间盘突出症 椎间盘髓核成型术 经皮减压器髓核部分去除术,椎间盘相关性疼痛介入治疗,腰椎间盘靶点射频椎板外侧缘入路,椎间盘内电热凝疗法(IDET),经皮髓核旋切椎间盘减压术,经皮髓核旋切腰椎间盘减压术,Decompressor 减压模拟图,A/P,Lateral,Oblique,连接Decompre
21、ssor后复查正侧位片,旋切器前进速度,以0.5-1毫米/秒的速度推进decompressor进行旋切,附在Decompressor 上旋切出的髓核组织,刮匙将附在Compressor 的髓核组织刮下,被旋切出来的髓核组织,臭氧,强氧化剂破坏髓核基质中的蛋白多糖导致髓核脱水萎缩解除突出髓核对神经根的压迫 有促进炎症消散等作用,前,前,后,手术治疗,溶核手术经皮腰椎间盘切除术或吸出术经皮激光椎间盘髓核切除或减压术传统手术,腰椎间盘突出,病因分类,坐骨神经痛,根性坐骨神经痛 腰椎间盘突出症、椎管内原发肿瘤、转移瘤、腰椎管狭窄症、腰骶部脊膜炎、椎关节炎、椎管内血肿、脓肿 干性坐骨神经痛 骶髂关节炎、
22、盆腔感染、产钳分娩损伤、妊娠子宫压迫、盆腔肿瘤、髋关节炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周围血管病,临床特点,干性坐骨神经痛- 多为亚急性或慢性，腰背部 不适不明显- 主要沿坐骨神经走行的疼痛- 增加腹压疼痛不加剧- 小腿外侧及足背的感觉障碍 较根性明显，坐骨神经病变 区远端支配的肌肉无力，或 轻度萎缩,坐骨神经痛,根性坐骨神经痛 - 多为急性或亚急性，腰背 部酸痛，僵硬 - 疼痛从腰部向一侧臀部、 大腿后面、蝈窝、小腿外 侧直至足背外侧放射 - 增加腹压使疼痛加剧 - 小腿外侧及足背有针刺和麻木感,体 征,根性坐骨神经痛- 强迫体位以减轻疼痛- 脊柱向患侧弯曲- 病变部位脊柱有压痛- 直腿抬高试
23、验阳性，加强试验可引起剧烈疼痛- 小腿外侧和足背可出现感觉减退- 踝反射减弱或消失,干性坐骨神经痛- 沿坐骨神经痛走行的病变部如坐骨孔上缘、坐骨结节和大转子中间、国窝中央、腓骨小头下及外踝有明显压痛- 腓肠肌中点压痛明显- 小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失,坐骨神经痛,治 疗,对因处理对症处理卧硬板床，牵引，理疗，针灸中药神经阻滞手术椎管肿瘤、椎管狭窄、难治性腰椎间盘脱垂,坐骨神经痛,解 剖,梨状肌综合征,病 因,外伤受风受冷盆腔炎症,梨状肌综合征,症 状,多数患者有髋部扭伤史、受凉史或盆腔炎史跛行，自觉患肢缩短臀部酸胀大腿后面、小腿外侧有放射性疼痛，有时伴有小腿外侧和足趾麻木
24、感,梨状肌综合征,体 征,身体半屈曲，走路跛行，有强迫体位腰部无异常梨状肌痉挛肿胀，有压痛直腿抬高试验60以内疼痛明显，超过60疼痛反而减轻,梨状肌综合征,治 疗,神经阻滞（疗效好）理疗针灸,梨状肌综合征,病 因,透明软骨退行性变软骨下骨磨损滑膜及关节囊变性肌肉痉挛疼痛关节的机械和/或化学刺激,变形性膝关节病,症 状,关节疼痛为主要症状，关节活动时有磨擦痛最常受累膝关节关节活动可出现各种声音，休息后关节僵硬， 难以立即活动晚期可出现膝关节不稳,变形性膝关节病,体 征,变形性膝关节病,关节肿胀、关节腔积液，有压痛 膝关节伸展困难，关节周围肌肉挛缩、僵硬 X线显示关节边缘有骨赘形成，关节腔变窄， 软骨下硬化或囊变，晚期骨端变性 膝关节出现角畸形，以内扭转畸形最多见,治 疗,全身治疗 - 局部休息，加用理疗按摩 - 减肥，适当的体育锻炼，但要避免活动过度，以免骨赘、骨折脱落至关节腔内阻滞疗法手术疗法,变形性膝关节病,鞘内药物输注治疗慢性疼痛,但愿你每天都能笑口长开,Thank You,
