1、脊柱区的解剖,重庆医科大学解剖教研室,脊柱区常常是临床麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）涉及的重要地带,此区正常解剖知识，对于麻醉医师来讲尤为重要。,皮肤浅筋膜 皮神经 浅血管 深筋膜肌层血管神经脊柱椎管及其内容物,境界与分区,骨性标志肌性标志,脊柱区的层次结构特点,境界分区,体表标志,一 境界及分区： 脊柱区是由脊柱及其后外方的软组织所组成的区域，自上而下分为项部、背部 、腰部 和骶尾部。项部上界是枕外隆凸和上项线，外界为斜方肌前缘；背部上界以第7颈椎棘突至肩 峰连线即项部下界，下以第12肋下缘与腰部为界，外侧界为三角肌后缘上份、腋后线及其向 下的延长线；腰部下界为髂嵴，两侧为背部外界向下的延长；骶尾
2、部为两侧髂后上棘与尾骨 尖连线围成的三角区。,皮肤切口,二 重要的体表标志、标线,重要标志棘突 ： C7棘突、L4棘突、骶正中棘肩胛骨下角：平T7棘突、七八肋间隙髂后上棘：两髂后上棘的连线平第2骶椎棘突。骶管裂孔骶角：骶管裂孔向下突出相当于骶5下关节突，是骶管内麻醉的进针定位标志。,肩胛冈内侧连线: 平T棘突肩胛下角内侧连线：平T棘突髂棘最高点连线：平L4棘突髂后上棘连线：平S 2棘突菱形区：左、右髂后上棘与第五腰椎棘突和尾骨尖的连线构成，当腰、骶、尾椎骨折时，此区变形。骶正中棘：骶外侧棘：骶椎横突构成，是经骶后孔行骶神经麻醉的重要标志。,重要标线,皮肤浅筋膜 皮神经 浅血管 深筋膜肌层血管神
3、经脊柱椎管及其内容物,三 脊柱区的层次,（一）皮肤 较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。（二）浅筋膜 致密，厚，含较多脂肪，由纤维束与深筋膜相连，项区浅筋膜坚韧。 皮神经:来自同名部位脊神经后支,其中腰神经后支组成的臀上皮神经在腰部急剧扭转时易被拉伤. 浅血管:主要有枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉、肋间后动脉、胸背动脉、腰动脉及臀上下动脉发出的分支（三）深筋膜 脊柱区的深筋膜按部位分为项区深筋膜、胸腰部深筋膜。,1 项区的深筋膜分为浅、深二层，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌的深面，称项筋膜。 位置：斜方肌的深面，包裹夹肌，半棘肌上方：附于上项线下方：移行为胸腰筋膜后层内侧：附于项韧带,2
4、胸腰筋膜 在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。,第二腰椎,后层：覆于竖脊肌后面，与 背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。中层：位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突 尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之 间的部分增厚，形成腰肋韧带。前层：又称腰方肌筋膜，位于腰方
5、肌前面，内侧附于腰椎横突尖， 向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。,由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。,（四）肌肉的层次,组成：背肌和部分腹肌由浅至深大致分为四层：第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。,#1斜方肌、 背阔肌、 腹外斜肌后部,#2夹肌、肩胛提肌、 菱形肌、上后锯肌、 下后锯肌和腹内斜 肌后部；,#3竖脊肌腹横肌后部#4枕下肌横突棘肌横突间肌等,肌肉围成的三角听诊三角：
6、或称肩胛旁三角。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。腰下三角：inferior lumbar triangle 三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区，也可形成腰疝。腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。,腰上三角：superior lumbar triangle 三角的底为腹横肌的腱膜，腱膜深面有3条神经，腱膜的前方有肾和腰方肌。肾手术的腹膜外入路必经此三角。是腰疝的好发区，也是腹膜后间隙脓肿穿破或引流的部位。,枕下三角 ：suboccipital triangle 三角的底为软后膜和寰椎后弓，浅面为
7、夹肌和半棘肌，枕大神经行于其间。三角内有枕下神经和椎动脉经过。,（五）深部血管和神经,深部的血管：深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。脊柱区的深部静脉与动脉伴行。脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脉相交通。脊柱区的神经：主要来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。脊神经后支分为内侧支和外侧支。骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。,深部的血管神经,动脉：
8、 1.枕动脉：起自颈外动脉，与枕大神经伴行分布至枕部。分支中有一较大的降支，向下分布至项区诸肌，并与椎动脉、肩胛背动脉等分支吻合，形成动脉网。,2.肩胛背动脉：起自锁骨下动脉，向外侧穿过或越过臂丛，经中斜角肌前方至肩胛提肌深面，与同名神经伴行转向内下，在菱形肌深面下行，分布至背肌和肩带肌，并参与形成肩胛动脉网。有时肩胛背动脉与颈浅动脉共干起自甲状颈干，称颈横动脉，颈浅动脉即颈横动脉的浅支，肩胛背动脉即其深支。,深部的血管神经,3.椎动脉：起自锁骨下动脉第l段，穿第61颈椎横突孔，继经枕下三角入颅。按其行程分为四段，第一段自起始处至穿第6颈椎横突孔以前；第二段穿经上6个颈椎横突孔；第三段经枕下三
9、角入颅；第四段为颅内段。 当颈椎骨质增生而致横突孔变小时，椎动脉可受压迫而致颅内供血不足，即所谓椎动脉型颈椎病。,深部的血管神经,静脉1脊柱区的深部静脉与动脉伴行。2项区：椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。3胸背区：经肋间后静脉奇静脉，部分锁骨下静脉或腋静脉。4腰区：经腰静脉下腔静脉。5骶尾区：经臀区的静脉髂内静脉。,神经：来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。1脊神经后支：自椎间孔处分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内、外侧支。颈神经后支：项区皮肤和深层肌；胸神经后支：胸背区皮肤和深层肌；腰神经后支：腰区、臀区皮肤和深层肌；骶、尾神经后支：骶骨背面和臀区皮肤。分布特点：
10、明显的节段性。手术中横断背深肌时，不会引起肌肉瘫痪。,骨纤维孔（脊神经后支骨纤维孔） 后外方开口向后，与椎间孔方向垂直。境界：上外界 横突间韧带内侧缘下 界下位椎骨横突上缘内侧界上关节突外侧缘投影：连接L1平面后正中线外侧2.3cm与L5平面后正中线外侧3.2cm两点。该 孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。,骨纤维管（腰神经后内侧支骨纤维管） 前壁 乳突副突间沟 后壁上关节突副突韧带 上壁乳突 下壁副突特点：三壁为骨，一壁为韧带，无伸展性。投影：连接L1平面后正中线外侧2.1cm与L5平面后正 中线外侧2.5cm两点，骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上。,2副神经： 自
11、胸锁乳突肌后缘中、上13交点处斜向外下，经枕三角至斜方肌前缘中、下13交点处深面进入该肌。,3胸背神经： 起自臂丛后束，与同名动脉伴行，沿肩胛骨外侧缘下行，支配背阔肌。4肩胛背神经： 起自臂丛锁骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，继沿肩胛骨内侧缘下行，与肩胛背动脉伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。,四 脊柱,系解已经学习，这里不再详述,五 椎管及其内容物,（一）椎管 概念：由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成 通向：向上与颅腔相通，下达骶管裂孔而终 内容物：脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结 缔组织,1椎管壁的构成： 前壁：椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带 后壁：椎弓板、黄韧带和关节突关节 两侧
12、壁：椎弓根和椎间孔。 骶段：骶椎的椎孔连成，为骨性管道。 构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。,2椎管腔的形态（不完全相同） 颈段上部：（近枕骨大孔处）近似 圆形，往 下为三角形 胸段：大致呈圆形 腰段：上、中部呈三角 形，下部呈三叶形 骶段：呈扁三角形。 椎管以第46胸椎、第7颈椎、第4腰椎较小。,（二）脊髓被膜和脊膜腔1被膜：由外向内为硬 脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜 2脊膜腔：各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。,（1）硬膜外腔： 位置：位于椎管骨膜
13、与硬脊膜之间的窄隙 特点：不是空的，呈负 压。 内容物：填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并 有脊神经根及其伴行血管通过。 注：此腔上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔，硬脊膜上端附于枕骨大孔边缘，故此腔 不通颅内。,临床硬膜外麻醉：这是一种在麻醉的广度、深度和持续时间上更有灵活性的一种麻醉方法。几乎所有的局麻药均可以用于此种麻醉。概念： 将药物注入硬膜外间隙处，对脊神经根进行麻 醉。穿刺点的选择：根据手术部位，一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙。硬膜外间隙的确定：穿刺针到达黄韧带后，有阻力突然消失、出现负压、无脑脊液流出等现象。因硬膜外间隙血管丰富，穿刺针误入血管并不罕见，尤其是足月妊娠，
14、硬膜外间隙静脉弩张，发生率更高；误入血管会因鲜血滴出而被发现，少数病例因导管开口处被小凝血块阻塞而不易被发现，当注射药时，小凝血块被推开，局麻药直接注入血管内而发生毒性反应。行硬膜外阻滞时，如果穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞，产生全脊麻。患者短时间表现全部脊神经支配区域无痛觉，低血压，意识丧失及呼吸停止，处理不及时可能发生心脏骤停。,骶段硬膜外腔：特点：上大下小，前宽后窄，硬脊 膜紧靠椎管后壁。骶管麻醉： 通过骶管裂孔将药物注 入骶管内可产 生硬膜外阻滞，但骶管穿刺的缺陷是骶管的解剖存在很大的变异，并且容易误入静脉。适
15、应症： 会阴部、肛周手术如痔 切除术、直肠等部位； 也用于婴幼儿及学龄前儿童 的腹部手术。,（2）硬膜下腔：位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。（3）蛛网膜下腔：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑脊液，向上经枕骨大孔与颅内相通。此腔末端高度扩大，称终池，池内有马尾和软脊膜向下延伸的终丝。成人脊髓下端平第1腰椎下缘，故在第34或 45腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉。 腰穿时刺针经过层次：皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧带，黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜达终池。 小脑延髓池：是颅内的蛛网膜下腔。临床进行穿刺是在项部后正中线上枕骨下方或第2颈椎棘突上方进针，经皮肤、浅
16、深筋膜、项韧带、寰枕后膜、硬脊膜和蛛网膜而达该池。成人由皮肤至寰枕后膜的距离为45cm，刺针穿寰枕后膜时有阻 挡感，当阻力消失时刺针即已进入小脑延髓池。穿刺时避免损伤延髓。,椎静脉丛：是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。包括椎内静脉丛和椎外静脉丛。椎内静脉丛：密布于硬膜外腔内，贯穿椎管全长。椎外静脉丛：位于脊柱外面，在寰椎与枕骨之间较为发达，称枕下静脉丛。 特点：两丛互相吻合交通，无瓣膜，收集脊柱、脊髓及邻近肌肉的静脉血，椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉。向上与颅内交通，向下与盆腔等的静脉广泛吻合。,（三）脊神经根1行程和分段： 脊神经根丝离开脊髓后，在相应的椎骨平面，汇成前根
17、和后根，穿蛛网膜囊和硬脊膜囊，然后行于硬膜外腔中。脊神经根在硬脊膜囊以内的一段，为蛛网膜下腔段，穿出硬脊膜囊的一段，为硬膜外段。2与脊髓被膜的关系： 脊神经根离开脊髓时即包以软脊膜，当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时，带出此二膜形成蛛网膜鞘和硬脊膜鞘。此三层被膜向外达椎间孔处与脊神经外膜、 神经束膜和神经内膜相延续。在神经根周围延伸的蛛网膜下腔至脊神经节近端附近即封闭消失。 3与椎间孔和椎间盘的关系：椎间盘突出可压迫脊神经根。,3与椎间孔和椎间盘的关系： 由于颈神经自相应椎骨上方穿出，当椎间盘突出压迫颈神经时，受压的颈神经序数应 为突出的椎间盘序数加1。而胸、腰神经根丝在椎管内下行一段至相应椎骨下方汇成
18、胸、腰神经穿出，故当腰椎间盘突出时，压迫的神经为突出椎间盘序数下12位的胸、腰神 经。如第4、5腰椎间盘突出，被压迫的是第5腰神经或第5腰神经和第1骶神经。,（四）脊髓的血管1动脉：（1）脊髓前动脉（2）脊髓后动脉（3）节段性动脉： 节段性动脉脊髓支前后根动脉前后根和脊髓与脊髓前后动脉吻合,2静脉： 与动脉大体一致，行于前正中裂、后正中沟和前、后外侧沟。在脊髓表面吻合成网，并有支穿硬脊膜注入硬膜外腔中的椎内静脉丛,再经椎间孔和骶前孔泄入节段性静脉中。,背部浅筋膜，确认项、背部正中线两旁(约2厘米)浅出的皮神经及浅血管 ，只找12支并追踪其分布即可。辨认枕大神经、第三枕神经和臀上皮神经。,操作与
19、观察,深筋膜及肌肉1观察深筋膜及胸腰筋膜（thoraco-lumbar fascia）(或腰背筋膜1umbodorsal fascia)2观察背部浅层肌肉：斜方肌及背阔肌（latissimus dorsi muscle）3起点处切断斜方肌，将肌片翻向外侧 副神经及伴行的颈横动脉降支 肩胛提肌 菱形肌, 近棘突切断该肌翻向外侧 观察上后锯肌 检查颈横动脉的降支和肩胛背神经。 切断上后锯肌,操作与观察,深筋膜及肌肉4解剖颈夹肌、头夹肌及半棘肌：观察由斜方肌下缘、背阔肌上缘和肩胛骨内侧缘围成的听诊三角。 枕下三角 ：枕下神经 、椎动脉 枕大神经、枕动脉5. 腰下三角。6. 切断背阔肌 下后锯肌(se
20、rratus posterior inferior muscle) 腰上三角 切断下后锯肌于肋骨上的止点,操作与观察,深筋膜及肌肉7. 腹横肌腱膜竖脊肌 胸腰筋膜深层，观察胸腰筋膜后、中两层会合情况； 腹内筋膜，腹横筋膜 10.肋下神经髂腹下神经髂腹股沟神经11. 第十二肋,操作与观察,背部深层及脊柱（the deep layer of back and vertebra）清除脊柱两旁的竖脊肌,观察棘间韧带、黄韧带及椎弓板。硬膜外腔：脂肪、疏松结缔组织和椎内静脉丛 硬脊膜 ，第二骶椎 剖开硬脊膜（spinal dura mater），观察蛛网膜（arachnoid mater） ，潜在的硬膜下腔 切开蛛网膜，观察软脊膜（spinal pia mater） ，蛛网膜下腔（subarachnoid cavity） ，终池,观 察,观察脊髓的外形 后正中沟 ，后外侧沟 ，后根 ，脊神经节 颈膨大（cervical enlargement） ，腰膨大（lumbar enlargement） 齿状韧带（ligamentum denticulatum） 终丝（filum terminale） ，马尾（caudaequina）,观 察,Thank you,
