1、异 位 妊 娠（宫外孕）,教学目标,1. 了解异位妊娠发生的原因,2. 掌握异位妊娠的常见部位,3. 掌握异位妊娠的临床表现,4. 熟悉异位妊娠的鉴别诊断,5.掌握异位妊娠的诊断及处理原则,6.熟悉异位妊娠的防治,假如我是大夫,患者，女，27岁，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道流血及头晕呕吐半天。体格检查：贫血貌，血压80/50mmHg，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性分泌物，宫颈举痛（+），后穹窿饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意。最可能是什么病，首选什么检查，如何处理？,概念 :,受精卵在子宫体腔以外着床者称为异位妊娠（ectopic pregnancy）。是妇产科常见的急腹症
2、，病情急重。 发生率: 0.51%（近年来呈增高趋势）,异位妊娠的位置,输卵管：最常见，以壶腹部最多，其次为峡部。间质部最易发生大出血。腹腔卵巢宫颈阔韧带,图1 异位妊娠的发生部位,慢性输卵管炎：最常见病因（盆腔炎、性传播疾病等） 轻者：输卵管粘膜肿胀、纤毛缺损，管腔狭窄 重者：管腔扭曲、堵塞，管壁僵硬，蠕动减弱 输卵管发育不良或功能异常 输卵管手术史 其他原因：受精卵游走、肿瘤、IUD避孕失败、 辅助生殖术,病因,异位妊娠的病理一、输卵管妊娠的结局,2,1、输卵管腔 2、输卵管内血肿 3、绒毛侵犯管壁 4、绒毛膜 5、羊膜,图2 输卵管妊娠剖面示意图,图3 输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着
3、床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁,（一）输卵管妊娠流产,图4 输卵管妊娠流产,多见于妊娠812周的输卵管壶腹部妊娠输卵管完全流产：出血少输卵管不全流产：反复持续出血,（二）输卵管妊娠破裂,图5 输卵管妊娠破裂,多见于峡部妊娠，约孕6周左右破裂，可发生大出血。孕囊自破裂口排出可种植在腹腔任何部位，被吸收或形成石胎。,间质部妊娠：破裂时间较晚，常在34个月发生。出血量极大，短时间休克甚至死亡。,图6 间质部妊娠,（三）陈旧性宫外孕 长期反复少量内出血形成盆腔血肿，与死亡的胚胎一起机化变硬并与周围组织粘连形成包块。,（四）继发性腹腔种植,无论是输卵管妊娠流产还是破裂都可能形
4、成2种结局,图7 腹腔妊娠示意图,二、子宫的变化,（一）变大变软，增大程度较小。,图8 输卵管妊娠子宫剖面示意图,（二）子宫内膜 蜕膜样变，月经停止来潮 A-S反应（非异位妊娠特有） 增生期 分泌期或月经期,临床表现,一、 症状：,停经：或阴道不规则流血腹痛：隐痛酸胀-撕裂样疼痛伴恶心呕吐全腹痛、放射痛阴道出血晕厥与休克盆腔包块,（二） 体征,1、一般情况： 病人可有贫血貌，低血压，休克等。 2、腹部检查 下腹部明显的压痛、反跳痛，患侧为重，腹壁肌紧张少或无。 出血多时可有移动性浊音,下腹患侧隐痛,突发腹痛,休克,腹腔内出血,相对稳定型,急症型,“月经不调”,阴道排出“烂肉”史,异位妊娠,临床
5、表现,体征3、妇科检查 ( 双合诊) 未流产或破裂者：子宫增大变软，可能触及到增粗的输卵管，有压痛。 发生流产或破裂者：阴道、宫颈口可有暗红或咖啡色血液流出。后穹窿饱满有触痛。宫颈蓝紫色，抬举痛、摇摆痛。 内出血多时子宫漂浮感。,辅助检查,-HCG,B超,腹腔镜检查,病理检查,诊 断,病史,体格检查,阴道后穹窿穿刺-腹腔积血,图9 阴道后穹窿穿刺示意图,鉴别诊断,流产急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转鉴别要点：停经史、腹痛性质、阴道流血情况、盆腔检查、发热与否、白细胞计数、血HCG、B超、后穹窿穿刺,处理与治疗-手术治疗为主。,适应症：腹腔内出血、异位妊
6、娠有进展、随诊不可靠、期待疗法或者药物治疗有禁忌者。 根治性手术：无生育要求，出血多 自体血液回输：破裂不超过24小时、停经在12周以内，胎膜未破，无感染。保守性手术：有生育要求腹腔镜手术：壶腹部妊娠尚未破裂,输卵管切除术,图10 输卵管妊娠切除术,图11 输卵管妊娠术后所见,处理与治疗,药物治疗1、化学药物治疗用药指征：要求保留生育能力；未发生破裂或流产，无内出血；包块直径不大于4cm；血HCG小于2000U/L；无药物禁忌。 全身用药：肌肉注射甲氨蝶呤。治疗期间严密B超监测，并检测HCG变化。 病情无改善行手术治疗。,2.中医治疗：活血化瘀、消症。指征同化疗药物，严密监护。,处理与治疗,期待疗法，严密监测下进行指征：1.疼痛轻微，出血少 2.随诊可靠 3.无输卵管破裂的证据 4.HCG小于1000U/L 5.包块直径小于3cm 6.无腹腔内出血,小 结,1,2,3,异位妊娠的常见部位,异位妊娠的临床表现及诊断,异位妊娠的处理原则,1,4,简述输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠最易发生部位是 ？,诊断异位妊娠最常用的方法是？,2,3,输卵管妊娠药物治疗的适应症是什么？,作 业,Thank You!,
