1、福州总医院四七六医院神经外科 黄绍宽,术中唤醒麻醉下行语言区 及附近致痫灶切除术,癫痫发病率癫痫是慢性脑部疾病突然发病，反复发作我国每年有45万新癫痫病人发生总数约900万人癫痫全国难治性癫痫患者至少在200万以上 重要功能区（语言区）及其附近的手术仍是最富挑战性的任务，关键是功能区的定位和保护。,背 景,语言功能区,其他手术方式 (一）脑立体定向毁损术（二）立体定向放射外科技术,听感觉性语言区,语言运动区,视觉性语言区,颞叶底面语言区,书写中枢,语言运动区,位置：额下回后部，前界为中央沟前4-4.5，后界为1.5-2.0cm，上界为外侧裂上3.5，核心区域位于其后部。分区：Brodmann(
2、44区）功能：说话表达，能分析、综合与语言有关肌肉传来的刺激，并需要与管理口唇、舌和喉肌的运动中枢的配合。临床表现：患者能理解他人的语言，但不能用语言与人对话，构音器官的活动并无障碍，有的能发音，但不能构成语言。,听感觉性语言区,位置：颞上回后部分区:Brodmann（22区）功能：听话理解，调整自己的语言和理解别人的语言。临床表现：听觉正常，但不能听懂别人和自己的话。患者虽有说话能力，但言语混乱而割裂，经常是答非所问。,视觉性语言区,位置：顶下小叶的角回分区:Brodmann（39）功能：阅读理解，是听觉和视觉信号的联系、整合区。临床表现：患者视觉虽无障碍，但对单子的信号意义完全不能理解。（
3、Wernickes)前界位于中央沟及外侧裂交点后约1cm，后界为交点后5.5-6.5cm，核心区域位于颞上回。,颞叶底面语言区,主要为梭形回，距颞极1-7.5cm，也包括颞下回、海马旁回的一部分，本身长度不超过4mm。 高电流强度电刺激导致一过性的完全性失语，包括理解性及表达性语言功能，无视觉记忆及结构性失用，低强度刺激仅出现命名障碍，,书写中枢,位置：额中回后部分区：8区功能：书写表达。写出与声音相当的语言符号（文字），再按脑内语言生理过程所安排的次序和方式组合成词和句。临床表现：患者虽能听懂别人的话，也能看明白，但不能将这些写出来表达，或写出的字句杂乱无章。,涉及语言区癫痫手术患者，均行颅
4、内电极埋置术，明确致痫病灶，行颅内皮质电极刺激后, 判断致痫病灶位于语言区邻近或重叠。,手术必须面对的问题切除范围大-引起功能障碍切除范围小-疾病不能控制,目前成功通过皮质电刺激测出语言分布只有50%左右,可以指导临床较为精确地进行致痫灶切除术;但语言功能区复杂,单一的电刺激可能无法完全模拟出切除的效果,同时存在皮层电刺激术的阴性和阳性刺激结果。,存在问题,皮层电刺激术的阴性刺激结果,由于致痫病灶或致痫灶的影响,语言区可能已经移位;埋置电极和大脑皮层接触不好(尤其中间有少量出血);骨瓣小,语言区未能暴露;语言区可能位于脑沟内;刺激的电流选择不合适;唤醒时患者配合差;在唤醒的过程中,患者可能出现
5、焦躁不安、恐惧等情况导致监测结果不准确,甚至影响手术的正常进行。,术中唤醒状态下行致痫灶切除术,通过将多种定位法即解剖和功能定位技术相结合用于清醒状态下的语言功能区手术，病人的主诉对手术范围的选择较为重要，才有可能实时掌握病变与脑功能区的变化关系。以最小的医疗创伤，达到理想的手术效果。,颅内电极埋置大脑皮层功能刺激定位麻醉唤醒术中电生理监测语言功能测定,颅内电极埋置术后行 脑皮质功能刺激定位,脉冲：双相方波；脉宽0.3ms。 刺激串：频率50HZ，脉冲间隔20ms。刺激方式：双极刺激（远隔部位非表达皮层的电极作为参考电极）,刺激强度：从2mA开始，以1.0mA的速度逐级递加电流强度，直至最大刺
6、激强度或出现后放电。刺激持续时间：5秒,唤醒麻醉,术前帮助患者做好充分的心理准备；无需头架固定,所有病人取仰卧头侧位;喉罩插管;德巴金（术前）400800mg，0.375%罗哌卡因头皮浸润麻醉，1%利多卡因棉片将硬膜局麻10 min;唤醒病人,拔除喉罩，进行手术。手术状态下重新插入喉罩，恢复全麻。,手持式皮质电刺激器,以癫痫病理灶为中心向语言区刺激脑皮质,刺激参数:双向方波,时程1ms,频率60Hz,刺激时间4s,电流强度从2mA起,1mA递增。,语言功能测定,大声阅读句子;给测试中的图片或简单物体命名;用标记测试或口令测试听觉理解;自发语言如数数,背诵字母表或童谣。,手 术,行颅内电极皮层电
7、刺激，初步判断致痫灶和语言区的关系，结合术中皮质电刺激定位,进一步明确两者之间的关系； 开始在清醒状态下切除致痫灶,沿语言区周围0.5以外的区域切除致痫病灶，实时观察是否对语言功能是否有影响，如果致痫灶和语言区功能有重叠，要对语言区皮质致痫灶进行低功率双极电凝热灼，最后行皮质EEG检查示各种尖波、棘波消失为止。,病 例,陈XX，男，30岁，以“发作性四肢抽搐18年”入院，缘于18年前无明显诱因出现人事不省，口吐白沫，持续时间约3分钟，约2-3次/年，诊断“癫痫”，口服“丙戊酸钠、卡马西平、左乙拉西坦”等，症状控制不佳，后因疲劳过度、中暑或喝酒等诱因，逐渐出现发作性呕吐，胸闷不适，持续时间约5秒
8、左右，由早起1-2次/月，逐渐发展至今约4-10次/月，偶伴人事不省，四肢抽搐，口吐白沫，两眼上翻，持续时间约2-3分钟，发作后感全身乏力，不能回忆发作过程。,既往史：顺产，无窒息及外伤等病史 。 查体：躯干及四肢皮肤可见多发白斑样病变，余未见异常。,影像学检查,恶心，呕吐。,口角先左偏，后头右偏,右手肌张力增高,四肢强直阵挛,视 频 脑 电 图,临床症状表现为左侧侧裂附近来源可能,影像学检查提示颅内多发结节样病灶,脑电图提示左侧额颞叶部多发棘波发放,术前评估,脑电图提示左侧额颞叶部多发棘波发放。 考虑病灶为左侧侧裂附近来源，不能排除岛叶，并且左侧额叶侧裂附近有一病灶，需行颅内电极埋置术明确病
9、灶及语言区功能测定,术后视频脑电监测及功能区定位,额叶,颞叶,发作区,语言功能中断,侧裂,术中唤醒,颅内电极监测提示发病区和语言功能区毗邻，为保证最大可能切除病灶同时不造成语言运动区损害，行术中唤醒。,术后影像,临床疗效,唤醒后5例病人的致痫灶得到最大程度切除, 2例出现一过性语言功能障碍；无手术并发症,病人术后无痛苦回忆；术后随访期（1年）癫痫Engle 分级I级2例、II级 2例，III级 1例。,总 结,1、需要多学科密切配合，同时还需要病人很好的配合度；2、对一些高水平的神经功能在术中不易评价；3、无创的神经影像学快速发展，如能测试语言功能的脑磁图和功能磁共振进一步发展，能够和有创皮质电刺激术形成互补，可以使临床病人极大地受益。,每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患！,writing area,arcuatefasciculus,visualspeech area,wernicke Area,auditorySpeech area,motorspeech area,
