1、颈 部 疾 病,南华附一医院肿瘤外科 胡泽成,甲状腺解剖要点,位置、分叶真假被膜血管：上、中、下静脉；上下动脉神经：喉返、喉上N甲状旁腺,形态位置：,甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第56气管软骨环之间，峡部多数位于第气管软骨环的前面。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉附近入喉内。,甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分隔成许多小叶。 假被膜又称外科被膜，为气管前筋膜
2、的延续,包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。在真假被膜之间有疏松的结缔组织，易于分离。 甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易进行。,甲状腺的被膜：,血液供应：,动脉： 甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。 前者起源于颈外动脉。伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极处分为前后两支进入腺体。后者发自锁骨下动脉，经过颈动脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺。静脉： 甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、中静脉和下静脉。上、中静脉汇入颈内 静脉，甲状腺下静脉汇入头臂静脉（无名静脉）。,甲状腺上动脉与喉上神经,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在（声门
3、裂以上）喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌及咽下缩肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，声音低钝。,预防喉上神经损伤,紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。,甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。左侧长、深，右侧短、浅。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。,预防喉返神经损伤,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预
4、先解剖出喉返神经。,淋巴引流：,甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结（常见的淋巴结转移部位），有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。,颈部淋巴结分为七群,（-组）,甲状腺生理功能,结构单位：滤泡合成、储存、分泌甲状腺素（T3、T4）甲状腺素的作用：促进新陈代谢、生长发育，增加氧耗和热量。年龄越小影响越大。,功能的调节,下丘脑（TRH）-垂体（TSH）-甲状腺素（T3、T4）,甲状旁腺,紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的
5、代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐,预防甲状旁腺损伤,切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。未能及时发现，异体移植,甲状腺结节的诊断和处理原则,病史体格检查物理检查生化检查病理学检查,病 史,发病的时间进展情况治疗情况,体 查,甲状腺肿大分度,分为三度：度：外观没有肿大，但能触及者度：能看到又能触及，但肿大没超过胸锁乳突肌外缘者度：超过外缘者为,B 超,区分囊性、实性肿块明确单发、多发肿块,C T,性质判定 判断甲状腺肿瘤的良 恶性及鉴别实性和囊 性。定 位、定量、看周围,MRI: 好X-ra
6、y：（颈部正侧位片）：气管是否受压移位声带检查：,其它检查,甲状腺同位素扫描,99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。,甲状腺核素显像,细针穿刺细胞学检查术中快速冰栋切片检查,病 理,甲状腺肿块处理原则,应区分弥漫性肿大与肿块。前者如不并发中度以上的甲亢或压迫症状，则不需手术。多发良性结节，可先试用甲状腺素片治疗；若无效仍需手术其余
7、结节均应手术：囊肿摘除术；腺叶部分切除；腺叶次全切；腺叶全切。均应做术中冰冻切片，若为癌，则按甲癌处理。,甲状腺疾病分类,急性 炎 症 亚急性 慢性（桥本病） 甲 毒性甲状腺肿 状 腺体肿大 腺 单纯性甲状腺肿 疾 良性肿瘤： 甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 病 甲状腺癌（乳头、滤泡、髓样、未分化） 恶性肿瘤 淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）,二 单纯性甲状腺肿,非肿瘤非炎症甲状腺功能一般无异常女性多见,单纯性甲肿的病因,甲状腺素原料缺乏（碘）-地方性甲肿需要量增加：青春期、妊娠期、绝经期-生理性甲肿合成、分泌障碍（原因多） 本质是甲状腺素相对过少，反馈刺激TSH增高，从而使甲状腺肿大,临床
8、表现,弥漫性甲状腺肿-结节性甲状腺肿可出现囊性变，囊内出血可迅速增大并伴疼痛压迫症状： 气管-气促、气管软骨软化 食道-吞咽困难 喉返N-声嘶 血管-头面静脉怒张、青紫可继发甲亢、恶变,预防：碘盐 （过多：高碘性甲状腺肿、自身免疫性甲状腺炎、甲亢）,治 疗,生理性或较轻者：高碘食物；小剂量甲状腺素片手术：甲状腺次全切除术 有压迫症状者 胸骨后甲肿 体积巨大者 继发甲亢者 可疑恶变者,三 甲亢(hyperthyroidism)的外科治疗,甲亢病因不清可能与自身免疫有关,分类,原发性甲亢（85%-90%）继发性甲亢高功能腺瘤,（1）腺体本身（2）植物神经系统（3）循环系统（4）基础代谢（5）眼征,
9、临床表现,眼 征,特 检,基础代谢率BMI=（脉率+脉压差）111 正常 ： 10% 轻度甲亢 ：+20%30% 中度 ：+30%60% 重度 ：+60%,血清T3、T4,TT3、TT4： TT4 80% TT3 FT3、FT4是生物效应的主要部分。TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标。,摄131I率测定,总摄取量增加（24小时摄取总碘量的30-40%）摄取高峰前移计算131I治疗时甲亢时需要的活度现已少用,药物治疗,药物：硫尿类、咪唑类 - 易复发 病情轻、中；甲状腺轻、中度肿大年龄20岁；孕妇、高龄或患其他严重疾病；术前、131I治疗前准备；术后复发、不适宜131I治疗者,每4周复查一次甲状
10、腺激素，调整药物用量维持治疗1-2年监测血常规：白细胞减少停药指标：主要根据临床症状及体征治愈指标：甲状腺肿明显缩小；TSAb转阴,手 术,双侧甲状腺次全切,外科手术适应症,A 继发性甲亢或高功能腺瘤。 B 药物或131治疗后复发者。 C 腺体较大出现压迫症状者。 D 中度以上原发甲亢。 E 继发甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6个月）者。 G 怀疑合并甲状腺癌者。,手术禁忌症,青少年患者症状较轻者不能耐受手术者 除上述以外，均为手术指征,术前准备,药物准备（1）先服硫氧嘧啶类药物2-4个月-BMI基本正常（症状控制）-改服碘剂2周 （2）开始即服碘剂2-3周（适用于症状不重，继发性甲亢和高功
11、能腺瘤） （3）心得安,药物用法,复方碘剂（卢戈氏液）： 抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。 3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。术后10滴持续约一周或16滴始逐渐减量。,药物用法,心得安（普奈洛尔）：控制症状，缩短准备时间，不致腺体充血。 随心率调节用量，用4-7日至心率正常 20- 60mg Q6h 最后一次要在术前1-2小时 术前不用阿托品 术后继续服用4-7天 哮喘病人及心动过缓者禁用,术前检查,颈部正侧位片胸片、心电图喉镜基础代谢率血钙磷测定等,手术时机,情绪稳定，睡眠良好，体重增加P90次/分BMI 39度、P 120次/分，大汗、呕、泻、烦躁 （关键在
12、于术前要准备充分）,131I治疗甲亢,由于甲状腺有浓集碘的功能，核素碘在甲状腺内浓集后，放出大量的射线破坏功能亢进的甲状腺滤泡，使甲状腺功能恢复正常，人称不开刀的手术治疗，其治疗方法方便、安全，治愈率高，主要并发症为甲减。,亚急性甲状腺炎,30-40岁女性12W前上呼吸道感染史甲状腺肿胀、吞咽困难、发热、疼痛，向患侧耳颞放射基础代谢率升高而吸碘功能下降愈后甲状腺功能多不减退抗生素无效，口服泼尼松、甲状腺素片,慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏病),自身免疫性疾病3050岁女性多见无痛性弥漫性甲状腺肿、表面光滑、质较硬，甲状腺功能减退多有甲低长期甲状腺素片治疗,甲状腺腺瘤,滤泡状、乳头状囊性腺瘤无痛
13、性单发肿块，周围有完整包膜，囊内出血时可迅速增大疼痛；光滑；活动好可并发甲亢（20%）、甲癌（10%），故主张手术切除部分或大部切，切除标本应作冰冻切片,甲状腺癌,1. 乳头状癌 甲状腺癌中最常见的类型。 中青年女性 较早出现颈淋巴结转移，但预后最好2. 滤泡状癌 甲状腺癌中次常见的类型。 50岁左右的妇女，中度恶性,甲状腺癌,3. 髓样癌 甲状腺滤泡旁降钙素分泌细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高。4. 未分化癌 恶性度极高，易侵犯周围组织，早期转移，老年人多见,甲状腺癌,甲状腺实质肿块、硬、不平、活动差可有颈淋巴结肿大压迫症状细针穿刺或术中冰冻切片确诊,甲状腺癌CT诊断,1 甲状腺增大
14、，变形，其内见一分叶状或不规 则形肿块，肿块与正常甲状腺之间界限不清2 平扫肿块表现为不均匀低密度，内部常见坏 死液化之低密度区和高密度的钙化出血3 增强扫描肿瘤呈不均匀强化，较正常甲状腺 仍呈低密度,颈内静脉后方淋巴结,CT诊断 鉴别诊断：,1 甲状腺瘤：肿块形态规则，界限清楚， 密度均匀 2 结节性甲状腺肿：甲状腺弥漫性或结节性 肿大,甲 状 腺 瘤,甲 状 腺 腺 瘤,甲 状 腺 肿,甲 状 腺 肿,临床分期,分化型（乳头状、滤泡状）甲癌患者的年龄在分期中非常重要45岁以下分期较早,甲癌治疗手术,未分化型癌：外放射其他三型（有争议） （1）无颈淋巴结转移者：患侧腺叶+峡叶全切，对侧腺叶次
15、全切 （2）伴颈淋巴结转移者：尚需行颈清扫术 终身服用甲状腺素片,治疗 内分泌,甲状腺素片或优甲乐终生定期监测T4、TSH,调整用药,治疗碘131,放射性131碘治疗 A 对晚期不能切除者 B 高龄不宜手术者 C 45岁以上；多发性癌灶；局部侵袭性肿瘤；存在远处转移者 远处转移：需行甲状腺全切,颈部肿块,解剖分区,颈部肿块诊断思路,病人主诉的“肿块”是否疾病？肿块来自哪里？（器官？血管？神经？等）属于哪类疾病？炎症、肿瘤、先天性疾病如果是肿瘤，良性还是恶性？如果是恶性，原发还是转移？如果是转移，原发灶在哪里？,Skandalakis规律,”80%“规律 -在非甲状腺肿块中，80% 为肿瘤，多于
16、先天性及炎 性病变； -在肿瘤中，80%为恶性， 多于良性者； -在恶性肿瘤中，80%为转 移性，多于原发者； -在转移恶性肿瘤中，原发灶 80%位于锁骨上，多于来自锁骨下者。 恶性肿物中80%是男性病人。,“7”规律 -病史为7天的颈部肿 块多为炎症； -7个月者多为肿瘤； -7年者多为先天性疾病。,颈部肿块诊断依据,诊断依据,病史,体格检查,影像学检查,细针穿刺细胞学检查,活检,年龄、性别、病程（skandalakis规律）,位置、大小、硬度、搏动、压痛,诊 断,确定肿块的性质:如肿块进行性增大，触之质硬，无压痛，与周围组织粘连，不活动，应考虑为恶性肿瘤。寻找原发灶: (1)仔细询问病史
17、(2)肿瘤的位置：位于颈上2/3处，原发灶可能来自鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽、下咽、喉，舌等部位;位于颈下13处，原发灶可能来自甲状腺、胸、腹腔等器官。,鉴别诊断,淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见。典型的CT表现为双侧性、多发淋巴结肿大，直径约310 cm，密度多均匀，仅非霍奇金淋巴瘤偶见中心坏死。感染性病变常为邻近间隙的化脓菌或结核菌感染侵及颈深淋巴链所致。临床表现为伴感染症状的颈部压痛性肿块。CT 上显示病变范围大，边缘模糊，脓肿形成后可为边缘强化的囊性结构影。,极少数病人以颈部无痛性肿块作为唯一症状就诊，肿块活检证实为转移性恶性肿瘤，而反复检查找不到原发灶。这类病人可先治疗转移灶(放疗或手术)，
18、同时继续寻找原发灶。约1/51/3的病人最终找到原发灶。其原因可能是原发灶很小且极其隐蔽，难以查出，或是在肿瘤生长过程中，原发灶自发性消退，而颈部转移灶继续存在和发展。,原发灶不明的转移性恶性肿瘤,常见颈部疾病,甲状腺疾病其他：炎症： 急、慢性淋巴结炎 淋巴结核 化脓性感染 肿瘤： 脂肪瘤，纤维瘤，颌下腺肿瘤 恶性淋巴瘤 转移瘤 先天性： 甲状腺舌骨囊肿，淋巴管瘤，血管瘤等,颈部肿块性质与部位的关系,治疗原则,颈部先天性肿块 （甲状舌管囊肿、腮裂囊肿、囊状水瘤） 彻底手术切除 合并感染时，控制感染后择期手术 囊性水瘤在2岁后择期手术颈部良性肿瘤 择期手术治疗,颈部恶性肿瘤 原发：根据来源不同，治疗不同 转移： 原发于头颈部：颈清扫术放疗 原发于胸腹腔：根据原发灶，行放/化疗,Thanks!,谢 谢,
