1、深静脉置管术后护理,ICU朱礼芳,优点,由于其具有保留时间长、操作简单、输液种类广泛、导管弹性好等优点，目前已广泛应用于临床 1、减少病人反复穿刺带来的痛苦 2、保护外周浅静脉 3、节约护士时间,适应症,严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。需长期输液或静脉药物的治疗而周围静脉已无法利用者。需经深静脉进行全肠外营养治疗者检测中心静脉压,插管途径、置管长度、留置时间,颈内静脉(14-18cm)-30-45天锁骨下静脉(12-15cm)- 30-45天颈外静脉股静脉(20-25cm)-PICC（外周静脉植入中心静脉导管 peripherauy inserted centralcathet
2、er ）导管长度因人而异，穿刺点至右胸锁关节下至第三肋间-180天,选择合适的穿刺工具,INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,如必须使用中央静脉留置针，尽量使用单通型，除非病情需要使用多通留置针,相关知识,PH值的定义：pH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。数学上定义pH为氢离子浓度的常用对数负值，即：pH=-lgH+.如某溶液所含氢离子的浓度为每升0.00001摩尔（mol/L）它的氢离子浓度指数就是5,正常血液的PH值：7.357.45,pH9.0为强碱性
3、超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性,渗透压,渗透压的概念：用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。临床上渗透压的单位毫渗透分子量/升（简称毫渗量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶质所产生的对水的吸引力。,细胞外液不同渗透压下的细胞状态,低渗,等渗,高渗,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液： 340mOsm/L如10%
4、葡萄糖,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,常见药物的渗透压及PH值,渗透压(m
5、osm/l) PH值卡文 750 (830mosm/kg.H2O) 5.6乐凡命 810(mosm/kg.H2O) 5.620%脂肪乳 273 6.5-8.710%脂肪乳 300(mosm/kg.H2O) 8,静脉的解剖,外膜层：弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养穿透这一层时有突破感中膜层致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛内膜层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用形成静脉瓣,静脉的解剖,静脉瓣由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发
6、生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分肘部及上臂静脉 100 - 300ml/分锁骨下静脉1 - 1.5 L/分上腔静脉 2 - 2.5 L/分,各条静脉的尺寸,头静脉 直径 6mm贵要静脉 直径 8mm腋静脉 直径 16mm锁骨下静脉 直径 19mm无名静脉 直径 19mm上腔静脉 直径 20mm,禁忌症,穿刺部位有感染或损伤乳腺癌术后患侧臂静脉上腔静脉综合症患者（股静脉除外）严重出血、凝血障碍者,并发症,心包填塞气胸血胸、水胸空气栓塞血肿导管错位感染,术后护理,记录穿刺者姓名及放置日期、导管类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及
7、外露长度，所穿刺静脉名称，穿刺过程是否顺利、固定情况在穿刺点处放置一块约2cm2cm大小的纱布再加以透明贴膜，这样一方面可以起到加压止血的作用，另一方面利于观察出血情况。一般情况下24h更换贴膜。,日常护理,每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无打折。如导管有部分脱出，可采用局部固定，切不可将脱出导管再送入血管中。,A-C-L导管维护标准,现在国际上主要应用A-C-L导管维护标准。应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案，此标准也可用于静脉留置针的导管维护,A- Assess导管功能评估C- Clear 冲管L- Lock 封管,A-Assess导管功能评估,抽回血 导
8、管穿刺期间和导管留置期间美国的INS（静脉输液护士学会）标准第56条就规定：给药和输液之前如果遇到阻力或抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性，不应强行冲洗导管。给药和输液前，护士应抽回血以确认导管是否通畅。,C-Clear冲管,将导管内残留的药液和血液冲入血管。用10ml以上的无菌生理盐水采用推一下停一下的冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁上的残留药液冲洗干净，此种方式称为脉冲式冲管。采用一次性冲管装置将能大大减少感染的机会。,冲管方法,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果,没有足够冲管会造成：,并发症导管堵塞血液凝结药物沉积,L-Lock封管,输
9、液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。封管液通常选用10-100uml的肝素生理盐水，封管液的最少量应为导管和附着装置容量的2倍。采用边推边撤针的方式，以确保导管内全部是封管液，推荐使用无针正压接头，在冲封管之前，要用酒精棉片多方面用力摩擦接头，摩擦时间不应低于15秒。,最小剂量要求：管腔内容积的2倍；PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml外周留置针容积（20G）*2=2.20ml,特别注意,要求在治疗间歇期间必须每周冲封管1-2次24小时输液不间断或持续泵输注的每天也要应用10 ml以上无菌生理盐水冲管一次，必要时使用肝素盐水（监护室要求每次接班时评估导管
10、并冲管）输注血液、血液制品或者高粘滞性药物（脂肪乳等）或取血后必须立即冲管禁止用静脉点滴的方式冲管选择大于10 ml的注射器冲管,研究证明,预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。,更换接头（包括三通装置）,目的：把由于过度使用接头而引发的潜在感染降到最低何时更换： -每7天一换 -接头可能发生损坏时 -每次经接头取血后 -不管什么原因取下接头后,更换接头的方法,打开接头 NS预冲去掉原来的接头消毒导管接头的外面 注：棉签蘸消毒液时应该为半饱和连接新的接头冲洗导管固定接头和连接处,无针正压接头,更换敷贴,保护导管的无菌敷料在无特殊情况下要每周更换1-2次，如果敷料出
11、现潮湿、卷边或被污染（或可疑被污染）等情况应随时更换。如须用纱布，通常应用于透明贴膜下面，此时应每48小时更换一次封管后的敷料管理也是降低导管相关性血流感染的重要环节。,方法,洗手戴口罩，去除敷料外胶布，拇指轻压穿刺点，沿四周0角平拉透明敷料。固定导管然后沿导管自下而上180角去除原有敷料，切忌将导管引出体外。评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度有无变化,洗手打开换药包，戴无菌手套，酒精去脂，避开针眼0.5cm用安尔典消毒穿刺点，由穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于10-15cm，共3-6遍，并使穿刺点完全干燥无张力贴好透明贴膜,注意,贴膜以穿刺点为中心，覆盖全部体外导管部分，禁止将胶
12、布直接黏贴到导管上如穿刺点有少量渗血，可在覆盖一小块无菌纱布PICC要求导管出皮肤处逆血管方向盘绕成S型或倒置L型，更有利于导管固定胶布先固定导管再覆盖贴膜记录日期，填写维护记录,导管留置期间并发症及处理,穿刺部位出血、渗液导管堵塞血栓形成导管相关血液感染,穿刺部位出血、渗液,出血原因：穿刺过程中操作不当（穿刺针过粗、反复穿刺、刺穿血管、误穿动脉等）、病人凝血功能差、局部活动过度预防：提高穿刺水平，术后数小时内穿刺部位制动，局部加压包扎处理：出血不严重者，局部指压止血后，用3-4层纱布，外加敷贴加压止血。出血严重者除上述处理外，制动，用绷带加压包扎，明胶海绵，密切观察出血情况,渗液原因,低蛋白
13、血症、上肢水肿患者身体状况差，伤口不易愈合淋巴管受损导管于穿刺点下、血管外发生破损纤维蛋白鞘生成液路不同：导管末端前的血管因肿瘤、 血栓或其他压迫导致不通,渗液处理,纠正原发病或原因：蛋白输注、纤溶剂使用穿刺点出加压包扎减少导管自由进出拔出导管,导管堵塞及处理,原因：机械性导管闭塞、血栓形成性堵塞、药物沉积性堵塞预防：血栓形成性堵塞重点控制血液回流，正确冲封管，建议使用正压接头,完全堵塞的导管再通（一）,抽吸。取下肝素帽，用装有2ml肝素盐水的20ml空针于导管接头直接相连，用负压抽吸，小血栓抽出后，导管即通畅,完全堵塞的导管再通（二）,导管接头连接三通直的一端连接稀释后的尿激酶注射器并关闭，
14、另一端连接空注射器，抽负压后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，关闭5分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血再反复一次如果不成功可每20-30分钟重复一次，直至导管再通,非血栓性堵塞处理,怀疑脂质沉积物堵塞，用75%酒精缓慢灌注1ml并保留1h碳酸氢钠清除易溶于碱性溶液的沉积物怀疑是钙或磷酸盐沉积时，用0.1%的盐酸缓慢灌注1ml并保留1h，把灌注液抽回,血栓形成,临床变化：肢体肿胀，疼痛，皮温增高，皮肤颜色变化隐匿症状：置管侧肢体、腋窝、肩背部酸胀疼痛彩超确诊影响因素：导管的位置、尖端位置、导管大小、硬度。血流缓慢、卧床不起、脱水、血管收缩。血凝异常。静脉内膜损伤。药物的刺激性。,导管相
15、关性血液感染,临床表现：突然寒战，发热超过38.5C，查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关，取中心静脉血和外周静脉血做血培养，如果中心静脉血的菌落数是外周血的5-10倍，即表示感染源为中心静脉导管。,血液感染处理,通知医生拔除导管，剪下导管尖端进行培养，血培养停止在该静脉通路输液全身应用抗生素,拔管指征,导管的留置时间由医生决定患者停止一切静脉治疗者家属放弃治疗者导管堵塞无法再通导管异位导管断裂感染,导管拔除,1.由专业人员拔管2.患者平卧，消毒穿刺点，戴手套，从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管.切勿过快过猛3.拔管后立即压迫止血5分钟.无菌敷料覆盖穿刺点每24-48小时换药直至痊愈，以免发生拔
16、管后的静脉炎及空气栓塞,4.测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂5.导管细菌培养6.当遇到拔管有阻力时可以停止或等2030分钟后再次拔管7如仍有阻力，咨询医生处理导管.,友情提醒,双腔导管在应用时可以同时应用，导管的造型为 “日月同行”，月为侧开口，两通路在血液中才汇合。,小小测验 小小测验 小小测验 小小测验,判断题：1 冲封管及静脉注射所用注射器为10ml以下的。 错2 置管后24小时内需要更换敷料。 对,小小测验 小小测验 小小测验 小小测验,3 更换敷料时导管的部分必须要全部覆盖在贴膜下，严禁将胶布直接贴在导管上。 对4 维持24h输液可以不用每天冲管！ 错,小小测验 小小测验 小小测验 小小测验,5 护理中脱出的导管消毒后可以再送入血管。 错6 肝素帽一旦取下应重新更换。 对,Thanks !,
