1、,有创呼吸机的临床应用,机械通气ICU重要的生命支持手段,有创通气基本概念,有创通气应用指征,有创通气常用模式,有创通气临床使用,2,4,1,3,内容提要,呼吸生理基本概念,呼吸生理基本概念,动力学角度 被动系统-肺、胸廓、气道 主动系统（泵）-呼吸肌主动系统克服被动系统产生有效通气,1. 呼吸机正规名称是通气机2. 呼吸机可以看作由一系列传感器和控制器调控 的活瓣系统（主动系统）3. 通过活瓣系统建立一个大气-肺泡压力差，达到肺的通气.,什么是呼吸机?,注意一个概念：“正压吸气，正压呼气”,什么是机械通气?,利用呼吸机本身的机械动作帮助人吸气和呼气不能替代肺呼吸的生理作用: a.通气作用-气
2、体的吸入和呼出(呼吸机的作用在于此) b.换气作用-吸收O2和排出CO2,呼吸机通过对气流的控制实现通气目标,有创机械通气(Invasive -Ventilation):是指经人工气道进行的机械通气。,无创通气与有创通气比较,有创通气基本概念,有创通气应用指征,有创通气常用模式,有创通气临床使用,2,4,1,3,内容提要,a. 呼吸支持: 肺部本身无任何疾病，使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气，不增加原有疾病的治疔难度，一般使用VCV(定容型通气)为主. b. 呼吸治疗: 肺部本身有疾病(包括COPD)，或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了併发症ARDS等，呼吸机作为一种治疗工具使肺
3、的通气尽量恢复基本正常，一般使用PCV(定压型通气)为主.,呼吸机治疗目的,生理学目标1、维持适当的通气和交换2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,临床治疗学目标1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用6、维持胸壁的稳定性,呼吸机治疗目的,呼吸机应用指征,适应症1、呼吸衰竭 中枢性 神经肌肉传导 肺 肺血管性 胸腔、胸廓2、心功能不全,禁忌症（相对）1、气胸（闭式引流）2、肺大疱3、大咯血4、低血容量性休克未扩容者,在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！,有创通气基本概念,有创通气应用指征,有创通气常用模式,有创通气
4、临床使用,2,4,1,3,内容提要,什么是通气模式,指呼吸机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数的变化具体描述吸气和呼气的触发机制、通气机的控制机制、病人完成做功的情况等通过物理参数（容量、压力、流量、时间），从不同的角度来阐明呼吸周期中气体的流体动力学变化,什么是通气模式,三要素：触发、控制形式（压力/容量）、切换（吸呼气）,力的分配,力的控制,模式的基本要素,1、吸气相开始（触发，trigger variables ）2、吸气相限制（ limit variables ）3、吸气相结束（ cycle variable ）4、呼气相（ baseline variable ）,吸气相开始,触发：
5、是指吸气期开始的时间（呼气向吸气转换）。实际上就是一个门槛（触发灵敏度），发挥两种作用：避免呼吸机切换太频繁，为跨过这道门槛，病人必须作出吸气努力。,触发,触发类型 时间 流速 压力触发者 患者 呼吸机 操作者,压力触发(pressure trigger) -1 to -2 cmH2O流量触发(flow trigger) -1 to -3 lpm,压力触发与流量触发,触发设定原则,1、灵敏2、避免误触发3、考虑autoPEEP autoPEEP（内源性呼气末正压）是吸气阈值的力学负荷，致触发复杂化，干扰吸气触发 患者在吸入气流之前必须产生足够的力来克服相反方向的正回缩力，逆转气流方向才能产生吸
6、气气流，只有出现负压，才会有吸气的触发，增加了吸气肌的做功。,吸气相限制（limited 、controlled、targeted、preset or cycled）,常用容量控制和压力控制无论是容量控制压力变化还是压力控制容量变化，主要是病人肺顺应性的相对恒定,1.应当明确容控和压控是一种术语2.针对肺力学变化选择的不同方式3.两种方式在特殊的适应症中都具有优劣,容控压控比较,吸气相结束,1. 压力切换（压力控制） 2. 时间切换（压力控制） 3. 容量切换（容量控制） 4. 流量切换（压力支持）,呼气相,即基线（baseline）在呼气相，被控制的参数称为基线变量。理论上，任何参数（容量、
7、压力、流速和时间等）都是可以被控制的。目前最常用的参数是压力，即呼气末压力作为基线压力，基线压力就是PEEP水平。改变基线压力实际就是提高肺容积，即功能残气量，维持肺泡开放。,吸气相开始,压力-时间曲线,机械通气的模式,100%,0%,指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,常用通气模式,1、辅助-控制通气(A/C) - 容积控制通气（VCV）- 压力控制通气（PCV）2、同步间歇指令通气(SIMV)3、压力支持通气(PSV),辅助/控制通气A/C,由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通气（AV）两种模式合并而来的，也称IPPV；将上述二者的优势结合，成为目前应用最广泛的通气模
8、式之一，上机时的首选通气模式；分为定容型IPPV及定压型IPPV；,A/C优势与不足,优势： 能保证潮气量的供给，迅速改善通气不足； 有利于呼吸肌休息不足： 易造成通气过度； 不利于呼吸肌锻练 气道峰压高 易发生人机对抗应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者,辅助/控制通气A/C,A/C,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),（同步）间歇指令通气（S）IMV,为一种混合通气模式，可与PSV、CPAP模式联合应用允许指令呼吸和自主呼吸同时存在，触发时间窗内允许病人自主呼吸，防止呼吸肌萎缩；对心血管系统影响较小，适用于自主呼吸能力不够的
9、常规通气，也用于脱机前的训练和过渡,(S)IMV的优势与不足,优势：支持水平可调范围大（0100） 能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与 减少人机对抗，减少镇静剂和 肌松剂的使用不足：自主呼吸时不提供通气辅助 应用：具有一定的自主呼吸能力 向撤机过渡,（S）IMV,spontaneousbreath,SIMV,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),是对自主呼吸进行压力支持的限制性通气方式； 在临床上，作为一种通气模式单独在临床上应用较少见，多与SIMV、CPAP联合应用，增加PSV应用的安全系数，也可以弥补其它某些通气模式单独应用的不足； 帮助克
10、服了气管及管道系统的气流阻力（约7cmH2O），担当部分的吸气力量；呼气转向吸气是流速切换。,压力支持通气PSV,优势：自主呼吸模式：患者触发 人机协调性好不足：要求病人具有一定的自主呼吸能力，主 动呼吸才能启动 潮气量由PS水平、呼吸力学状况和吸气努 力决定监测：潮气量，呼吸频率,PSV的优势与不足,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),PSV,trigger,PSV,SIMV with PSV,pressure supportbreath,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),SIMV+PSV,
11、适应性支持通气ASV,工作原理： 根据体重和临床情况，设置每分通气量(MV)，呼吸机先提供5次试验通气，自动测出患者的动态顺应性(Cdyn)和呼气时间常数(Rcexp)，然后根据计算“最小呼吸功”的Otis 公式，算出理想频率(f)和理想潮气量(VT)，再通过P-SIMV(无自主呼吸时)或PSV(自主呼吸时)来实施。参数设置： (1)分钟通气百分数(%MV)，若设置%MV为100%，即呼吸机提供的每分通气量为0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(儿童)； (2)气道压报警上限； (3)体重(kg)。,ASV优点,适应各种患者和不同临床情况；尽量简化参数的设置和通气过程中的调 试；避免过高气道
12、压和过大潮气量,增加人-机协调性以减少机械通气并发症；有利于尽早撤机。,ASV可理解为：MMVP-SIMVPSV的理想组合,有创通气基本概念,有创通气应用指征,有创通气常用模式,有创通气临床使用,2,4,1,3,内容提要,机械通气应用时机把握,无创有创转换,2009年中华医学会呼吸病学会无创正压通气临床应用专家共识,需行有创通气的参考指标,呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50%,PaO260mmHg，但PaCO245mmHg或pH60mmHg，但在氧疗过程中Pa
13、O2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。Asthma：PaCO245mmHg又具有下列情况之一者：1)以前曾气管插管者；2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。COPD：合理氧疗条件下PaO27080 mmHg（需参考缓解期水平）者；pH7.207.25者。,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：增加吸气时间和PEEP,参数设定parameter setting,参数的组成参数的设定参数的报警,参数的组成,参数设定：
14、潮气量,1、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用2、根据理想体重给予潮气量：812ml/kg 理想体重：kg =（身高cm-70）0.6 理想范围：+10或-10； 3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形4、特别指出：ARDS病人给予小潮气量：46ml/kg,参数设定：呼吸频率,1、决定呼吸周期， Ttot = 60 / 实际呼吸频率 Ttot = Ti + Te2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱3、类型：指令、辅助、支持、自主,参数设定：吸气时间、屏气时间、吸呼比,1、Ti是气体分布的时间，一般是0.671.00S、屏气时间（pause
15、 ）或平台时间，无流速相 送气时间= 吸气时间 + 屏气时间 = Ti + Tpa3、 吸呼比正常为1:2。反比呼吸为I:E1:11:4,1、是容量在时间上的改变，与气道阻力有关2、有两种形式：峰流速(peak flow)和平均流速3、常用波形来表示：方波、递减波4、常用范围：40100L/min,参数设定：流速,参数设定：峰压PIP,1、与潮气量相同，决定呼吸的大小2、一般给予：20-30cmH2O3、在压力控制形式应用,参数设定：呼气末正压PEEP,1、复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积2、降低回心血量和血压，影响心脏的舒张功能3、过高可造成肺泡外气体4、通常给予515cmH2O,参数设定：
16、触发灵敏度,1、是吸气的门槛2、有两种形式：压力触发和流量触发3、通常给予：-2cmH2O（L/min ）,参数设定：吸入氧浓度FiO2,1、范围是21%100%，一般给予60%2、过高引起氧中毒：肺、眼3、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，2小时。,参数监测,1、物理检查：紫绀、呼吸幅度与频率、呼吸音、胸腔引流管 2、肺顺应性：静态顺应性、动态顺应性3、呼吸中枢功能 ： P0.1 4、呼吸肌肉的能力 ：最大吸气压力（MIP）、 最大呼气压力（MEP） 5、血气分析 6、脉搏血氧饱和度7、胸部X线8、波形分析9、内源性呼气末正压（autoPEEP）,呼吸机常见报警原因及处理,气道湿化必要性,说明肺泡内的气体交换是在体温37时水蒸汽饱和为100%时含水量为44mg/L环境下进行的. 当吸入气体抵达气管时的相对湿度低于70%时纤毛的功能即仃止. 故机械通气中湿化器的温度应调节至37, 才符合人体正常生理条件的需要,模式的选择=仅仅是医生的选择,确定机械通气方式参考,Thank You !,
