1、第八章第三节沙门菌属,病案分析,第二小组：禇晓飞，兰坤、赖双会，文娅婷、邓泽西，毕冉、张国俊、邵剑锋、曲高阳、陈明栋、张徳禄、杨茜茜、程昱、张燕美,患者，女，30岁。发热6天入院，食欲不振乏力、腹胀。查体：体温：40，相对缓脉，肝、脾略肿大，腹部见少量玫瑰疹。实验室检查：血常规白细胞数无变化；粪便中查到少量脓细胞和白细胞；血培养和粪便培养均未发现致病菌。肥达试验结果如下：入院时伤寒沙门杆菌H抗体1：80.伤寒沙门菌0抗体1:40，甲型副伤寒H抗体1:40，乙型副伤寒H抗体1:40；入院12天伤寒沙门菌H抗体1:320，伤寒沙门菌0抗体1:320，甲型副伤寒H抗体1:40，乙型副伤寒H抗体1:4
2、0.,【 病 例 】,1、试介绍沙门菌属的流行病学特点（扩展内容）,2、结合细菌学总论内容，阐述沙门菌的致病物质。,3、阐述肠热症的发病机制并解释病例中临床表现的发生机制。,4、如何采集疑似沙门菌感染患者的标本进行检测？上述病例中患者可检测哪些标本、进行哪些实验室检查？,5、什么是肥达试验？上述病例中的肥达试验结果如何判断？,6、如何预防沙门菌感染？,7、如何治疗沙门菌感染？近年来在治疗方面有何进展？（扩展内容）,该患者的初步诊断是肠热症,沙门菌属感染流行病学（一）传染源 主要传染源为感染的家禽、家畜，如:鸡、鸭、猪、牛、羊等，其次是感染的鼠类及其他野生动物，其感染率为1-4%或更多些，人类带
3、菌者亦可作为传染源，这些带菌者绝大部分是暂时带菌及无症状感染或轻型肠道感染后粪便持续带菌。暂时带菌状态较常见于职业上与沙门菌接触的人，如:食品加工或屠宰工人;无症状感染的沙门菌带菌者，有时排菌量可以很多，如果其职业是处理肉类等食物时，可以是一个重要的传染源。（二）传播途径 沙门菌通过被污染的食物、水及用具传染，各种来源于动物的药品有引起传播的可能，苍蝇和蟑螂可作为沙门菌的机械携带者，引起传播。空气传播及输血引起的沙门菌感染也有过报道。,1、试介绍沙门菌属的流行病学特点（扩展内容）,（三）人群易感性 婴幼儿、严重慢性病病人对沙门菌易感，患病年龄以1岁以内的婴儿最高，病后的免疫力不强，可反复感染，
4、甚至可感染同一血清型细菌而发病。（四）流行病学特征 本病的流行病学特征为:突然发病;潜伏期短;发病者仅限于进食污染食物者;食物常是同一传染源所污染;集体用膳单位常呈暴发流行;本病全年可见，发病高峰在7-11月份;各菌种分布有地区性，并与该地区动物中携带的常见菌种相一致。,1、试介绍沙门菌属的流行病学特点（扩展内容）,1.侵袭力: SP系统、耐酸应答基因、Vi抗原 SP系统：有毒株能侵袭小肠粘膜。通过种特异性菌毛先与M细胞结合，接着SPI-I分泌系统向M细胞中输入沙门菌分泌侵袭蛋白，引发宿主细胞内肌动纤维重排，诱导细胞膜凹陷，导致细菌内吞。沙门菌在吞噬小泡内生长繁殖，使宿主细胞死亡，细菌扩散并进
5、入毗邻细胞淋巴组织。 耐酸应答基因：可是细菌在胃和吞噬体的酸性环境下得到保护 Vi抗原：伤寒沙门菌和希氏沙门菌在宿主体内可以形成Vi抗原。该抗原具有微荚膜功能，能抵御吞噬细胞的吞噬和杀伤，并阻挡抗体。补体等破坏菌体作用。 2.内毒素：沙门菌死亡后释放出的内毒素，可引起宿主体温升高、白细胞数量下降，大量内毒素可导致中毒症状和休克。这些与内毒素激活补体替代途径产生的C3a，C5a等趋化因子，以及诱发免疫活性细胞分泌TNF-、IL-1、IFN-等细胞因子有关。 3.肠毒素：个别沙门菌如鼠伤寒沙门菌可产生肠毒素。,2、结合细菌学总论内容，阐述沙门菌的致病物质。,肠热症：伤寒病和副伤寒的一种称呼，主要是
6、由于细菌感染所引发，引发肠热症的细菌有甲、乙、丙型副伤寒杆菌（副伤寒）和伤寒杆菌（伤寒）。发病的时候伤寒症状的发病机制和症状程度要比副伤寒症状严重一些。发病初期会有发热、不适和全身疼痛的情况出现。症状得到严重的时候会有全身高热、肝脾肿大和全身中毒的症状出现。,3、阐述肠热症的发病机制并解释病例中临床表现的发生机制。,第4周进入恢复期，患者逐渐康复。,细菌,小肠,局部巨噬细胞吞噬,淋巴循环中大量繁殖,血流,脏器中大量繁殖,血流,第一次菌血症。称前驱期。病人有发热、全身不适、乏力等,第二次菌血症。病人持续高热，相对缓脉，肝脾肿大及全身中毒症状，。,随粪便、尿液排出体外,再次侵入肠壁淋巴组织，出现超
7、敏反应，引起局部坏死和溃疡。,肠热症的发病机制,菌血症：指血液中出现微生物。多是细菌由局部病灶入血。主要发生在炎症的早期阶段，肝脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。血液中有细菌，但无明显的全身中毒血培养和粪便培养均未发现致病菌未发现毒血症,内毒素：沙门杆菌死亡后释放出来的内毒素，可引起宿主体温升高、白细胞数下降，大量内毒素可导致中毒症状和休克,内毒素引起的临床症状,1发热反应内毒素作为外源性致热原（即热原质）作用于粒细胞和单核细胞等，使之释放内源性致热原，引起发热。2.相对缓脉，
8、肝、脾略肿大3.玫瑰疹4.菌血症,细菌 消化道 小肠 肠固有层 巨噬细胞吞噬 杀灭 （淋巴管） 回肠集合淋巴结 孤立淋巴滤泡 痊愈 肠系膜淋巴结 （胸导管） 溃疡 血流 肠壁淋巴组织 肠出血 内 单核-巨噬系统 血管 肠道 胆汁 胆、肝、脾、肾、骨骼 皮肤 血液循环 肌层 、浆膜层 肠穿孔 第二次菌血症,第一次菌血症（时间短，无症状）,菌毛,M细胞,肿大,玫瑰疹,粪排菌，超敏反应,尿排菌，肿胀，DIC,IC型肾小球肾炎,均为内毒素引起,肝脾肿大,玫瑰疹,4、如何采集疑似沙门菌感染患者的标本进行检测？上述病例中患者可检测 哪些标本、进行哪些实验室检查？,致病？！,肠热症,胃肠炎,败血症,无症状带
9、菌者,肠热症,胃肠炎,败血症,胆道带菌者,（肠热症随病程的进展、细菌出现的主要部位不停，因而取材碎时间不同）,第一周：外周血第二周起：粪便第三周起：尿液第一、二、三周：骨髓液,（一）标本的取材,粪便呕吐物可疑食物,血液,十二指肠引流液,（二）分离培养和鉴定,血液、骨髓液,增菌,肠道鉴别培养基,SS培养基,无色菌落,双糖或三糖铁培养基,生化、血清学实验,粪便、尿液,SPA协同凝集实验对流免疫电泳胶乳凝集实验ELISA（快速早期诊断粪便、血清或尿液中的沙门菌等可溶性抗原）PCR法核酸杂交等分子生物技术 (沙门菌感染的快速诊断),（三）快速诊断法,辅助诊断肥达试验（Widal test）间接血凝法E
10、IA法,（四）血清学诊断,Vi抗体筛选，效价=1:10反复取标本（粪便、胆汁、尿液）分离培养分离出病原菌（最可靠的诊断方法）确定是否为伤寒带菌者,（五）伤寒带菌者的检出,根据：发热6天入院第一周：外周血、骨髓液实验诊断：血常规、粪便培养、血培养（分离致病菌）、肥达试验,此案例具体分析,概念： 肥达试验是一种试管凝集反应，最早由肥达(Widal)用于临床，故名。用已知的伤寒杆菌O、H抗原和甲、乙型副伤寒杆菌H抗原，与待测血清作试管或微孔板凝集实验,以测定血清中有无相应抗体存在，作为伤寒、副伤寒诊断的参考。,5、什么是肥达试验？上述病例中的肥达试验结果如何判断？,原理： 伤寒杆菌有三种抗原：分别为
11、菌体抗原（O抗原）、鞭毛抗原（H抗原）、体表抗原（Vi抗原）。其中以O抗原及H抗原的抗原性较强，而Vi抗原的抗原性不强，且相应抗体效价低且为时短暂，随细菌的消除而消失，故不列为肥达试验的检测项目。（但其检查有助于发现伤寒带菌者。）当抗原遇到特异性抗体（抗O及抗H）时，便会发生凝集反应，通过对凝集物量多少来推算病人体内抗体的多少，以协助诊断、治疗及判断预后。,5、什么是肥达试验？上述病例中的肥达试验结果如何判断？,结果判断： 正常值：正常人因沙门菌隐性感染或者预防接种，血清中可含有一定的有关抗体，其效价随地区而有差异。一般是伤寒沙门菌O凝集效价180，H凝集效价1160，引起副伤寒的沙门菌H 凝
12、集效价180时，才有诊断意义。 动态观察：有时单次效价增高不能定论，可在病程中逐周复查。若效价逐次递增或恢复期效价比初次效价4倍（）者有诊断意义。,5、什么是肥达试验？上述病例中的肥达试验结果如何判断？,O与H抗体的诊断意义： 抗体特点：O抗体为IgM，出现早，维持时间短，特异性差。 H抗体为IgG，出现迟，维持时间长，特异性强。 诊断意义： （1）O、H凝集效价均超过正常值，则肠热症的可能性大。 （2）两者均低，患病可能性小。 （3）若O不高，H高，有可能是预防接种或非特异性回忆反应。 （4）若O高，H不高，则可能是感染早期或与伤寒沙门菌O-Ag有交叉反应的其他沙门菌感染。,5、什么是肥达试
13、验？上述病例中的肥达试验结果如何判断？,5、什么是肥达试验？上述病例中的肥达试验结果如何判断？,正常人因隐性感染和预防接种，血清中可存在一定水平的抗体，O凝集效价1：80，H凝集效价1：160.若O和H效价均增高且超过上述水平，或患者恢复期抗体效价较急性期增高4倍以上，则具有诊断意义。病例中O和H效价均超过正常值，则怀疑可能为肠热症。,（一）控制传染源1）对急性期病人应予隔离，恢复期病人或慢性带菌者应暂时调离饮食或幼托工作。2）加强食品卫生管理：应注意对屠宰场、肉类运输、食品厂等部门的卫生检疫及饮水消毒管理。3）妥善处理病人和动物的排泄物，保护水源。4）注意饮食卫生：不吃病、死畜禽的肉类及内脏
14、、不喝生水。5）防止院内感染：医院特别是产房、儿科病房和传染病病房要防止病房内流行。一旦发现，要彻底消毒。（二）切断传播途径1）注意饮食、饮水卫生。炊具、食具必须经常清洗、消毒，生熟食要分容器，切割时要分刀、分板。食用时要煮熟煮透。不喝生水。2）注意食品的加工管理。对牲畜的屠宰要定期进行卫生检查，屠宰过程要遵守卫生操作规程，以避免肠道细菌污染肉类。在肉类、牛奶等加工、运输、贮藏过程中必须注意清洁、消毒。（三）保护易感人群：伤寒/副伤寒三联菌苗、伤寒活疫苗,6、如何预防沙门菌感染？,（一）一般治疗隔离：肠道传染病消毒：肠道传染病休息：卧床；退热1周后逐渐过渡至正常活动护理：生命体征、大便性状、压
15、疮、肺部感染注意饮食：流质/半流质饮食、清淡饮食、少量多餐、退热2周后逐渐过渡至正常饮食,7、如何治疗沙门菌感染？近年来在治疗方面有何进展？（扩展内容）,（二）、对型治疗： 抗沙门菌感染临床类型区别安排各项治疗：1.胃肠类型：多由细菌性食物中毒所致，口服ORS，必要时先静滴含盐液补充体液纠正脱水及酸中毒，一般不给抗菌药物。2.痢疾型：表现如急性痢疾或迂延性腹痛、腹泻，给诺氟沙星0.20.4g，2/d, 黄连素0.5g，3/d, 或按药敏选用抗菌药物，疗程均5d3.败血型：氧氟沙星或环丙沙星0.2g， 2/d ,静滴，或氧氟沙星0.4g，环丙沙星0.5g，诺氟沙星0.4g，2/d服，或依药敏选用
16、抗菌药物。但氨基糖苷类做抗菌药敏试验结果敏感者而临床单独治疗难以奏效。疗程：应达到体温正常，症状控制，且用药不短于7d.4.局部体腔的感染：如骨髓炎、脑膜炎、脓胸等，抗菌药物败血型，疗程至少2周，必要时同时进行外科穿刺排脓。由于多重耐药菌株出现，目前主要使用的药物是环丙沙星,7、如何治疗沙门菌感染？近年来在治疗方面有何进展？（扩展内容）,（三）并发症的治疗1、肠出血：绝对卧床、生命体征监护、禁食禁饮、镇静。补充血容量/维持水电解质酸碱平衡、止血、输血、外科手术2、肠穿孔：绝对卧床、生命体征监护、镇静；禁食禁饮、胃肠减压；抗生素使用（加强控制腹膜炎）；补充血容量/维持水电解质酸碱平衡；外科手术3、中毒性心肌炎：绝对卧床、生命体征监护、保护心肌药物、需要时用激素、防/治心衰、心内科会诊4、溶血尿毒综合征：卧床休息、生命体征监护、加强抗生素药物、使用激素、输血、碱化尿液、抗凝（小剂量肝素/低右）、心肾内科会诊、血液透析,7、如何治疗沙门菌感染？近年来在治疗方面有何进展？（扩展内容）,
