1、围术期肺部并发症防治策略,河南省肿瘤医院重症医学科 周东民,主要内容,关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究,2,外科手术及术后并发症流行病学,全球每年外科手术数量：2.3亿在英国，手术患者的术后并发症发生率为10%，80%的术后死亡由并发症引起。据此估计，全球每年有2500万手术患者会发生并发症，300万患者因为并发症而院内死亡。,欧洲28国术后院内死亡的调整OR值,Pearse RM，et al. Lancet. 2012 Sep 22;380:1059-65,4,肺部并发症的定义,术后肺部并发症Postoperat
2、ive Pulmonary Complications ,PPCs主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维持患者的肺功能，促进早日康复1围手术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复1重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远期死亡率2,1.中华胸心血管外科杂志 2009;25(4)：217-2182.齐晓非，等.中国医师杂志，2012,14（7）：999-1001,围手术期常见肺部并发症,5,中华胸心血管外科杂志 2009;25(4)：217-218 Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18
3、;144(8):575-80.,肺部并发症的危害,25%25% 手术患者发生术后肺部并发症 25% 的术后死亡归咎于肺部并发症1,6,外科手术后肺部并发症防治进展指出：外科术后肺部并发症发生率高达30，应引起外科医生的足够重视2,1.Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed2.卢崇亮,中国现代手术学杂志,2006,10(1)：67-71,神经外科手术后肺部感染最为常见,7,手术部位与术后肺部感染率：头颅胸腔上腹部下腹部,中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.,下呼吸道感染发生率（）,肺部并发症的危害延长住院时间,8,合并术后肺部
4、并发症的种类数,Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50,p0.0001,肺部并发症的危害增加死亡率,9,合并术后肺部并发症的种类数,Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50,p2h、全麻患者的肺部并发症发生率高， 应特别关注,多种因素可导致术后肺部并发症发生风险增高，其中，手术时间、麻醉方式是术后肺部并发症的重要危险因素,21,Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50Qaseem A et
5、al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80.,临床实践时，应特别关注长时、全麻手术的肺保护,仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,小 结,围手术期肺部并发症重要风险因素包括：手术、麻醉和患者自身三个方面，当前只对高危患者进行围手术期肺保护手术时长、麻醉方式引起的肺部病损类型更多，应特别关注仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够,主要内容,关注围手术期肺部并发
6、症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究,24,氨溴索多重肺保护机制，直击术后肺部并发症,3.中华外科杂志.2009;47(18):1361-1364. 8.Jpn J Pharmacol.2000,83:191-196.9.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35.10. Intensive Care Med.2004,30:133-140. 11. Lung.1997,175:235-242.,一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增强纤毛摆动，促进排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及分泌
7、肺泡表面活性物质9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性损伤10,11,机制一：氨溴索调节浆液与粘液的分泌,促进排痰,J Pharm Pharmacol. 1991;43:841-843.中国急救医学.2001;21(1):59-60.,26,健康人放大6000倍,慢支患者放大3700倍,机制二：氨溴索可以改善黏液纤毛传输功能,由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯,粘附外来粒子、细菌等，依靠纤毛的波浪式摆动向咽喉部排出,机制三：氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及 分泌肺泡表面活性物质,刺激肺泡II型上皮细胞的板层小体内磷脂酰胆碱的组装合成，为PS的亲水端；并加速3H-棕榈
8、酸进入板层小体，形成饱和脂肪酸的疏水端。此时即为PS的主要活性成分：二棕榈酸磷脂酰胆碱 - DPPC 。 抑制溶酶体中磷脂酶A对磷脂酰卵磷脂的降解作用,机制四：氨溴索的总体抗炎和抗氧化效应,29,Beeh KM et al. Eur J Med Res. 2008 Dec 3;13(12):557-62.,沐舒坦通过双重作用 - 抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸的释放 .,氨溴索：显著降低肺部并发症达50%,肺部并发症发生率（%）,p0.05,50%,入选胸外科术后患者96例，对照组（n=48）予常规治疗，氨溴索组（n=48）予氨溴索每日90mg静滴共7天。氨溴索组未出
9、现明显的心、肝、肾不良反应12。,中国综合临床.2003;19(9):847-848.,氨溴索：显著降低住院时间，加快病床周转,入选50例重型颅脑损伤患者，氨溴索组（n=25）予常规治疗+氨溴索30mg tid静滴7天，对照组（n=25）予常规治疗。文中未见相关不良事件报道14。,住院天数（天）,重庆医学 .2010;39(17):2346-2347.,53%,22%,p0.05,p0.05,氨溴索对于控制术后痰量有效率Meta分析森林图,氨溴索组较安慰剂组能更好的控制患者术后痰量， 差异有统计学意义RR =1.25，95CI(1.09，1.44) ,系统评价：氨溴索有效改善术后痰量,32,中
10、国药学杂志,2012,47(14):1154-1157,系统评价：氨溴索降低术后肺部并发症风险,氨溴索对于术后肺部并发症发生率Meta分析森林图,氨溴索组患者的术后肺部并发症发生率小于安慰剂组，差异有统计学意义RR=0.55，95CI(0.40, 0.74)。,33,中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157,氨溴索，围手术期肺保护应用推荐,3.中华外科杂志 2009;47(18):1361-1364.,胸外科围手术期肺保护的专家共识,氨溴索促进黏痰的溶解，降低痰液与纤毛的黏着力，增加呼吸道分泌物的排出3。,术前气道管理,术后处理,氨溴索是预防术后肺部并发症(尤其是肺不张、急性肺
11、损伤、低氧血症、ARDS等)的有效药物治疗方法3。,小 结,氨溴索具有多重肺保护机制，直击术后肺部并发症氨溴索显著降低肺部并发症达50%、显著降低住院时间，加快病床周转、有效改善术后痰量、降低术后肺部并发症风险氨溴索是胸外科围手术期肺保护的专家共识推荐的围手术期肺保护用药,主要内容,关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究,36,O,=,- H,CH3 - N + - CH,CH3,CH3,Br -,异丙托溴铵：非脂溶性,- CH - C - O,CH2,CH,O,=,- H,N - CH3,阿托品：脂溶性,爱全乐(含异丙
12、托溴铵0.5mg） 季铵结构，安全性高,主要在气道局部直接发挥支气管扩张效应，15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰值, 持续作用可达6小时,对气道粘液分泌、纤毛粘液清除作用或气体交换无明显不良影响,被吸入后特异性地作用于呼吸道，而在血浆中的浓度极低，全身副作用极小,安全,放心,有效,爱全乐安全性高的主要原因二：雾化吸入剂型,直接作用于气道全身性吸收量少可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小对病人吸入配合度要求低同时还可湿化气道,临床试验：术前预防支气管痉挛发生,背景： 全麻中气管插管及机械通气可引起气道阻力增加以及呼吸力学的变化。目的： 通过麻醉前吸入异丙托溴铵，观察其对气管插管
13、及机械通气时呼吸力学指标的影响。方法： 49例择期上腹部手术病人随机分为两组，雾化吸入异丙托溴铵1mg的观察组（27例）和雾化吸入生理盐水的对照组（22例），分别于插管后即刻、插管后10、30及60分钟监测呼吸力学指标的变化,付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589,付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589,与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05,生理盐水组（n=22）异丙托溴铵组（n=27）,与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.
14、05,付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589,与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05,生理盐水组（n=22） 异丙托溴铵组（n=27）,付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589,与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05,生理盐水组（n=22) 异丙托溴铵组（n=27）,结论,在气管插管前雾化吸入异丙托溴铵可明显降低全麻诱导气管插管所引起的气道峰压、呼吸功、吸气阻力和呼气阻力的升高，同时可提高动态肺顺应性和血氧饱和度，使患者利于手
15、术指征，使气道对全麻诱导和维持以及导管本身所引起的气道反应性增高得到缓解，这有利于提高全麻的安全性。,付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589,围手术期应用预防术后肺部并发症,目的： 探讨在术前术后雾化吸入对呼吸道有保护作用的异丙托溴铵和沐舒坦混合配制液，对预防术后急性呼吸道并发症的作用方法： 将病人随机分成实验组（n86例）和对照组（n52例），实验组患者在术前2天开始至术后1周给予3次/天药物超声雾化吸入，观察术后呼吸道情况与对照组进行比较。,贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：9495.,联合雾化，可
16、预防胸部手术后急性呼吸道并发症,贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：9495.,异丙托溴铵+沐舒坦组（n86例）对照组（n52例）,结论,实验组术后痰液的分泌量明显多于对照组，但粘稠度明显低于对照组，很容易咳出；鼻导管或支气管镜吸痰以及肺不张的发生率明显低于对照组在围手术期联合雾化吸入异丙托溴铵和沐舒坦能保护呼吸道，减轻炎症反应，稀释痰液，湿化气道，扩张支气管，有利于术后患者的呼吸和排痰，降低呼吸道并发症的发生。,贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：9495.,爱全乐围手术期使用,术前雾化吸入，可以显著改善COPD、哮喘患者的肺功能和血氧浓度；可显著降低肺阻
17、力，改善肺顺应性，利于手术指征术后雾化吸入，可舒张并湿化气道、利于痰液排出，预防手术后肺部并发症,进行全麻手术的外科病人都是可以使用的，特别是,不适于雾化吸入的药物,茶碱、抗生素：并非雾化吸入药物，疗效不确切a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生地塞米松：水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身副作用大，不适于雾化吸入,适于雾化吸入的药物,化痰药：沐舒坦支气管扩张剂：抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴铵） 扩张支气管,降低迷走神经兴奋性2激动剂:万托林（沙丁胺醇） 博利康尼（特布他林） 扩张支气管,缓解哮喘急性发作复合制剂：抗胆碱能药物2-激动剂 可必特(异丙托溴铵沙丁胺醇),推荐用法用量（317）,*有条
18、件的医院建议术中继续雾化，每1-2h一次，效果更佳*拔管前或后建议即可雾化一次，预防拔管后支气管痉挛的发生 #术后24h以内建议及早雾化，间隔时间可按医师经验调整#术后建议连续用药7天，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史患者建议出院带药,q6h,1次,q1-2h,1次,q6h,500 g/支、2-4支/次、3-4次/天,q1-2h,雾化吸入的操作过程,只能通过合适的雾化装置吸入，不能口服或注射,1、按说明书或医生指导准备雾化器以加入雾化吸入液,2、从药品条板上撕下一个小瓶,4、将小瓶中的药液挤入雾化器药皿中,5、安装好雾化器，按说明使用,3、用力扭顶部，打开小瓶,6、
19、按说明书的指示弃去雾化器药皿中剩余药液并将雾化器清洗干净,试验总结,术前、术后雾化吸入爱全乐 ，可显著降低支气管平滑肌张力，降低支气管通气阻力，提高肺的顺应性，预防支气管痉挛发生；同时可湿化气道、利于痰液排出，预防手术后肺部并发症应术前开始雾化吸入爱全乐，持续到术后1周至出院，每次24支，每天34次,共识总结,共识提出“反应性高张高阻状态。”普遍存在于伴有高危因素的外科患者中，围手术期肺部并发症密切相关,并且容易为外科手术和麻醉过程所诱发。 共识推荐吸入型抗胆碱能药物（异丙托溴铵）通过降低迷走神经张力缓解“反应性高张高阻状态。”，主要用于伴有高危因素的外科手术患者的围手术期肺保护，改善肺功能，
20、预防性用药可减少围手术期肺部并发症发生率，利于患者“快速康复”。 共识推荐的用法用量：爱全乐是经典的吸入型抗胆碱能药物，安全高效。对于存在高危因素的患者，建议用法3+1+7，有条件的医院术中每1-2小时雾化一次；术后及早雾化，并建议用至出院。,病例,患者关某，女，70岁，60Kg “体检发现后纵隔占位6个月”于2015-5-29入院 既往史： 高血压20年 糖尿病及脑梗塞6个月 2015-6-4 沐舒坦+异丙托溴铵+特布他林雾化吸入 2015-6-10（入院12天） 全麻下行“右开胸纵隔肿物切除+食 管修补术“，历时4小时，术后入ICU。,手术当天,术后第3天,术后4天,术后9天,60,手术前（6-1）,手术后（6-19）,总 结,外科术后肺部并发症发生率高，亟待临床重视长时全麻手术的肺部并发症发生风险明显更高，应予特别关注氨溴索具有多重肺保护机制，减轻肺损伤沐舒坦联合爱全乐雾化吸入，能有效降低围术期并发症风险,61,62,谢 谢,
