1、北京市垂杨柳医院 鞠蕊2017.03,异常分娩的识别与处理,异常分娩的概念,定义异常分娩又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。,阴道分娩4要素, 骨盆是不变的,形态不可估量,分娩四要素的关系一,正常骨盆,入口 呈心型 出口 呈漏斗型 funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,10.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoid,前后径狭 窄,横径狭窄transverselycontracte
2、d pelvis,女型,男型,扁型,猿型,Mixed types,猿 -男型,女- 猿型,女- 男型,女- 扁型,猿-女型,男- 猿型,男-女型,男- 扁型,扁-男型,扁-女型,4种纯型骨盆 10种混合型 骨 盆,4种纯型骨盆 10种混合型骨盆,骨盆-产道,评价骨盆测量 骨盆入口平面（入口前后径，11cm） 中骨盆平面 （坐骨棘间径, 10cm） 骨盆出口平面 （坐骨结节间径, 8.59.5cm（8cm）,髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离。（如图）正常值为2326cm.,髂嵴间径：间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离（如图）正常值为2528cm,骶耻外径：孕妇取
3、左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为1820cm。第五腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径的值。,坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲双手紧抱双膝，使胯关节和膝关节全曲。测量两坐骨结节内侧缘，正常值为8.59.5cm。此径小于8cm时应加测出口后矢状径。,出口后矢壮径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者带指套的右手食指深入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖
4、端，用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，测量器标出的数字即为出口后矢壮径值，正常值为89cm。若出口后矢壮径值不小，可弥补坐骨结节间径值稍小。出口后矢壮径与坐骨结节间径值之和大于15cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。,耻骨弓角度： 用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度为耻骨弓角度。正常值为90 ，小于80 为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。,骨盆内测量： 经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。主要测量的径线有：对角径：为耻骨联合上缘至骶岬上缘中点的距离
5、，正常值为12.513cm。此值减去1.52cm为骨盆入口前后径的长度。,坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm.测量方法是一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。,坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢壮径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度。若能容纳3横指（约5.56cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。,骨产道异常,骨盆入口平面狭窄： 入口前后径10cm，入口呈横扁圆形中骨盆及出口平面狭窄： 入口平面各经线尚正常，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径8cm。,入口平面狭窄临床表现,胎头衔接受阻（跨耻征阳性）胎位异常（臀位或横位）胎膜早破（产程正式开始前胎膜破
6、裂）宫缩乏力（继发性）孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹 出现胎头位置异常如前（后）不均倾时,中骨盆狭窄 临床表现,坐骨棘间径小于10cm（小于6横指），坐骨切迹2横指 活跃期异常：活跃期延长、停滞 胎头位置异常：持续性枕横（后）位 第二产程延长,出口平面狭窄 临床表现,TO7cm为重度漏斗骨盆； 7cmTO 8cm以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径二程延长,漏斗骨盆的处理原则,入口狭窄 试产（临产后规律宫缩68小时 ），如不成功，应行剖宫产 前后径8.5cm，正常大小足月活胎须剖宫产 骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产,漏斗骨盆的处理原则,中骨盆狭窄及出口狭窄 不应试产 出口横径
7、7cm，足月胎儿需做剖宫产 出口横径7cm，横径加后矢状径15cm，胎儿体重3400g，可以阴道试产，否则应行剖宫产,骨盆评估的意义,绝对头盆不称很罕见分娩更依赖于“机转”，所以“试产”很重要因产程不良需要剖宫产的妇女，再次妊娠中尽管新生儿体重高于首次妊娠，2/3能经阴道分娩,宫颈水肿,硫酸镁纱布湿敷利多卡因局部注射机械性按摩, 胎儿 （可控！） * 径线是可以控制的 (孕期控制胎儿体重) * 胎产式在孕期可以纠正 * 胎方位在产程中是可以改变的,分娩四要素的关系二,促进自然分娩从孕前开始,1对妊娠、分娩的认识 是一个正常生理过程， 妊娠、分娩是有一定的风险(低风险）2 从优生角度 孕前做好心
8、理、身体、营养准备咨询与检查 营养准备 （体重的控制： 肥胖适当减肥，消瘦适当增加体重）,孕期管理,1 心理准备健康教育2孕期管理 胎儿生长发育监测（降低巨大儿、低体重儿的发生率）、 高危妊娠的管理、监测；体重管理： 科学合理膳食指导 孕期增重指导（体重控制与妊娠结局） （母并发症，胎儿体重及并发症）3 体力准备-肌肉、韧带训练,精神心理胎儿大小产力准备骨盆,巨大儿：孕妇肥胖,肥胖增加巨大儿的危险尤其是体重增长过快或GDM的患者可能产程延长手术干预机会增加对难产的各种护理尚无确切的定论还无法证明现实中产前检查干预能获得理想的体重增长2009年医药协会（IOM）修订了妊娠期体重增长指南,体重适宜
9、增长 标准体重（Kg）=身高（cm）-105,中国居民膳食指南 中国营养学会2008.1版,美国医学会的建议,经产妇体重增加更多体重增加过速增加的危险妊娠期糖尿病妊娠合并高血压分娩大于孕龄儿临床医师应当个体化的咨询饮食与锻炼强调妊娠时处于正常体重指数的重要性,http/:www.iom.edu/Object file/Master/68/110/Rporter Brief-Weight Gain during pregnancy.pdf,产力 是可变的 受头盆影响 受体力、心理的影响 药物影响精神心理因素 信心、支持； 精神支柱！,分娩四要素的关系三,临产: 有规律且逐渐增强的子宫收缩, 同时
10、伴随宫颈管进行性消失,宫口扩张和胎先露下降。 用镇静药物不能抑制宫缩。 宫缩：30秒/5-6分,强度（） 1分/2分，强度（ +）,产力异常,定义： 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,产力异常的分类,子宫收缩乏力的病因,头盆不称或胎位异常子宫因素：巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、高龄产妇、经产妇、宫内 感染、子宫肌瘤、子宫畸形等精神因素内分泌失调药物影响其他,协调性子宫收缩乏力的临床表现特点（低张性子宫收缩乏力-继发性）,症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规率。体征：宫缩高峰时，手指压宫底
11、部出现凹陷常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。,不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点（高张性子宫收缩乏力-原发性）,症状：极性倒置，节律不协调体征：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。需与假临产相鉴别。鉴别方法给予强镇静剂。,子宫收缩乏力对产妇的影响,体力损耗：肠胀气、排尿困难。严重者脱水、酸中毒、电解质紊乱产伤：膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘产后出血、产褥病率增加产后感染,子宫收缩乏力对胎儿的影响,胎儿窘迫手术助产率升高产伤、窒息、颅内出血、新生儿肺炎,评定宫缩,腹部触摸胎心监护宫缩压力测定20h，经产妇14
12、h）不作 为剖宫产指征 破膜后且至少给予缩宫素静滴1218h，方可诊 断引产失败 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓 慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的 评估）的第一产程不作为剖宫产指征,新产程的标准及处理,第一产程活跃期 以宫口扩张6cm作为活跃期的标志 活跃期停滞的诊断标准： 当破膜且宫口扩张6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张4h，可诊断活跃期停滞； 如宫缩欠佳，宫口停止扩张6h，可诊断活跃期停滞。 活跃期停滞可作为剖宫产指征,新产程的标准及处理,第二产程诊断标准：（1）初产妇 如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜
13、外麻醉，第二产程超过3h，产程无进展可诊断第二产程延长（2）经产妇 如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过2h，产程无进展可诊断第二产程延长,新产程的标准及处理,第二产程 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训 当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位,新、旧产程的不同点,旧：1、潜伏期延长 16h2、活跃期延长 8h3、活跃期停滞 2h4、第二产程延长5、胎头下降延缓6、胎头下降停滞7、滞 产 24h,新：1、潜伏期延长
14、不作为剖宫产指征2、宫口扩张6cm作为活跃期的起点活跃期停滞的诊断标准 3、第二产程延长的诊断标准,新产程图的主要变化,1、初产妇没有明显进入活跃期的点及以后的陡峭线2、活跃期常在6cm以上，与过去3cm不同3、初产妇与经产妇产程加速在6cm前相似，而6cm后不同4、宫口 6cm不进展可能不正常5、活跃期末无减速期6、第二产程2.8小时，麻醉3.6小时（统计学数据）,新产程图的主要变化,7、Friedman规定在宫口扩张6cm前活跃期停滞的时间在2小时，显然过短，建议宫口在4、5、6cm无明显扩张的时限为6、3、2小时，可为活跃期停滞提供新诊断标准，减少干预，减少宫口开大6cm前的剖宫产8、阶
15、梯状产程图 初产妇入院后记录宫口扩张情况，分别以2、3、4、5cm为起点，用第95百分位数线取代WHO的处理线9、避免了临产时间不准确及活跃期起点不准确的问题,新产程图的主要变化,为减少干预提供了新的理论依据以入院时宫口开大情况记录、观察。不再推算临产时间；产程不超过右侧线视为正常第二产程的处理不要过于积极，特别在麻醉镇痛的时候,如何运用新产程图,怎样运用新产程,第一产程：潜伏期潜伏期延长不作为剖宫产指征,经过46小时试产，宫口扩张、先露下降仍无进展-警惕头盆不称注意胎心情况、羊水性状、绒毛膜羊膜炎,潜伏期每隔4h进行一次阴道检查 严密消毒下宫口4 cm，以8 h无进展作为处理时限；宫口46
16、cm，以4 h无进展作为处理时限。产妇疲劳者可给予哌替啶100mg肌注。宫缩欠佳者，可给予缩宫素加强宫缩。,潜伏期处理,1、镇静休息：杜冷丁100mg肌注2、阴道检查： 人工破膜 宫颈封闭3、破水后胎心监护，并观察宫缩情况，宫缩欠佳者予催产素点滴加强宫缩。,内诊检查内容 宫颈容受情况、薄厚、有无水肿 宫口扩张程度 先露位置、胎头下降程度 胎头水肿、颅骨重叠、矢状缝走向 骨盆情况,边观察边等待的好处,500例产程进展缓慢的产妇80%的产妇虽然有有效宫缩,在2小时内进展缓慢,但在等待到4小时后仍然能够顺产只要胎心临护检测是正常的,建议观察至少是4小时(而不是2小时)有效宫缩后再决定剖宫产。,Rou
17、se DJ, et al. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet gynecol Mar 1999;93(3) :323-328,走动限制,在直立位置上，子宫内压力更高;走动的妇女产程较短; 小型前瞻性随机病例对照研究报告，,走动和催产素 对难产一样有效！,怎样运用新产程,第一产程：活跃期1、没有活跃期延长（多长？）2、以6cm为起点3、活跃期停滞的诊断标准注意：宫口扩张、先露下降（包括宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠、胎方位异常、产力异常等）明确有无头盆不称,怎样运用新产程,第二产程
18、第二产程延长的诊断标准 硬膜外初产妇：3h 4h经产妇：2h 3h特别强调-产程无进展（包括胎头下降、旋转）第二产程中除给予产妇充分的试产时间外，应特别注意监测胎儿宫内状态、产力、胎先露下降程度、胎方位，进行动态评估,怎样运用新产程,怎样运用新产程,注 意：新产程图推翻老产程图要沿袭的：产程仍分为第一产程、第二产程， 第一产程仍分为潜伏期、活跃期（活跃期截点）胎头下降延缓、胎头下降停滞的诊断没变新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常。,怎样运用新产程,注 意：胎头下降动作贯穿整个分娩过程；胎头下降程度作为产程进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程；胎头下降程度可能对预测
19、产程结局更为重要宫口开大与先露下降是相匹配的没有了活跃期延长和滞产的诊断,怎样运用新产程,建 议：高危孕产妇仍要积极处理产程VBAC产妇最好运用旧产程观察进入活跃期后年轻医师仍沿用老产程图 -请上级医师进行评估,怎样运用新产程,挑 战严格控制首次剖宫产率合理控制孕妇及胎儿体重更新理念，促进自然分娩提高助产技术，提高阴道检查的准确性我国孕妇的产程图-暂时参考新产程图，并要结合旧产程图灵活处理,怎样运用新产程,产程处理的新观点将指导今后工作,怎样运用新产程,戒,盲目观察盲目等待,产程图异常的处理原则,潜伏期异常 休息镇静 加强宫缩活跃期异常 仔细阴道检查-注意头盆不称 第二产程异常 焦点：分娩方式
20、的确定,警惕持续性枕后位和持续性枕横位，多伴有继发性宫缩乏力、骨盆异常、胎儿偏大等问题存在，造成产程异常，特别是活跃期或第二产程异常。,难产 母体方面的表现,一般情况:烦躁不安、体力衰竭，有时伴严重失水、口干，皮 肤失去弹性，甚至体温升高，严重者电解质紊乱、 酸碱平衡失调。宫颈阴道水肿：胎头长时间压迫，引起血循环障碍。肠胀气和尿潴留：产程延长后宫缩乏力，导致神经反射性 肠蠕动减弱及膀胱张力减低。,难产 母体方面的表现,先兆子宫破裂 病理性缩复环，血尿，子宫下段固定压痛点。子宫破裂：,难产 胎儿方面的表现,胎儿宫内窘迫：胎心监护 羊水三度污染 胎儿头皮血PH7.2胎头颅骨过度重叠：胎头严重水肿：
21、,阴道助产技术,胎方位的变化产力识别难产,产程观察注意胎位异常,11cm,13cm,12.75cm,9.5,11.3,13.3,正常衔接,儿头枕额径在骨盆入口平面 横（斜）径枕前(*横、*后）位,后囟,枕頦径12.5cm,枕下前囟径9.5cm,前囟,冠状缝,胎头径线,胎头是椭圆或卵形。最小的胎头间径是枕下前囟径,最大的间径是枕頦径,之间的差距是3cm。所以,胎头的姿势(俯曲与仰伸)至关重要。,13.3,9.5,11.3,儿头前后径,儿头横经,9.3,胎头完全俯屈:,胎儿的下巴在胸部,枕下前囟径是胎头通过骨盆入口最短的前后径。,俯屈不良,中度俯屈,进一步俯屈,完全俯屈,实线:枕颏径虚线:前囟与后
22、囟连线,异常衔接 1 （高直）,与前后径衔接 高直位高直前位:有可能从阴道分娩！ 胎儿小、产力好，,高直后位不能阴道分娩 剖宫产,儿头极度仰伸 面先露,颏前位 有阴道分娩可能,持续性颏后位不能阴道分娩,异常衔接 2,异常衔接 3（倾势不均）,前顶骨入盆 前不均倾,前不均倾 一旦确诊 剖宫产,异常衔接 3,后顶骨入盆 后不均倾,后不均倾有阴道分娩可能,下降 descent (受阻),俯屈 flexion枕额径 枕下前囟径 11.3cm 9.5cm 异常： 高直位 (前、后）,胎头俯屈 flexion,11.3,9.5,内旋转,儿头前后径（9.5cm) 适应中骨盆平面前后径(11.5cm),胎头内
23、旋转 internal rotation,45度,枕前位 向前旋转 45 度枕横（后）位 向前旋转 90（135）度异常：持续性枕横（后）位,发现严重异常胎方位 剖宫产,仰伸(额先露）,高直后位,颏后,前不均倾,骶骨,阴道检查判断有无阴道分娩条件,（1）胎头高低位置： 胎头骨质达S+3cm以下可阴道分娩 胎头骨质未达S+3cm， 剖宫产。 （2）胎方位： 正常 持续枕横、后位，可手转头、体位 可行阴道分娩（指导产妇用力） 或助产； 手转儿头困难 剖宫产。,108,胎儿矢状缝与囟门的检查,一般宫口开张34cm时,所能触及的头缝就是矢状缝,矢状缝在斜径或横径及前后可以提供诊断参考。,无缝,有缝,胎
24、儿/产道：胎位异常,2-7%的初产妇 是以枕后位分娩自动旋转的决定因素宫缩孕次盆底肌肉的弹性骨盆的形状产妇的体位/活动胎儿因素,胎位异常的临床表现,如有以下症状：产前胎膜早破宫缩不规律成对的宫缩宫缩变缓腰背痛活跃期进展缓慢宫口开全前就有不可抑制的屏气感,枕后位与难产有明显的相关性,处理母亲的体位取(弓步)前俯位向胎枕侧(lunge to side of occiput)治疗背痛胎心和宫缩监护徒手旋转胎头 有助于分娩,枕后位体位纠正,ROP左侧俯卧位,手法旋转是产科“软功夫”的一部分,枕后位徒手旋转,将一手插入骶骨陷凹,置于枕部后令胎头俯屈旋转采取“最短的距离”右枕后位应取顺时针方向旋转左枕后位
25、应取逆时针方向旋转产妇体位改变：俯侧卧、走动等,徒手旋转有效吗?,796例施行者中 90.3%的成功率成功旋转的分娩： 3.8%的剖宫产旋转失败的分娩： 58.8%的剖宫产,Le Ray C, et al. Manual rotation in occiput posterior or transverse position: risk factors and consequences on the cesarean delivery rate . Obstet gynecol 2007 Oct ;110(4) :873-9,右枕后,右枕前,接产技术,会 阴 解剖结构,产科会阴： 阴道前庭后端
26、与肛门之间的软组织,会阴的解剖,y,盆底的解剖,女性会阴的血管和神经,会阴部解剖图,骨盆底,前方：耻骨联合下缘后方：尾骨尖两侧：耻骨降支 坐骨升支 坐骨结节,爱心、耐心、技巧,1 爱心-像对待姐妹2 耐心!耐心!耐心!-不能急于求成!,球海绵体肌、会阴深横肌会阴浅横肌肛提肌内侧肌纤维肛门括约肌,会阴侧切损伤肌肉,会阴侧切时切开的解剖结构有哪些？,45,答案,阴道粘膜、皮肤、皮下脂肪外生殖器：处女膜、阴唇系带、舟状骨盆底肌肉： 浅层球海绵体肌、会阴浅横肌 中层会阴深横肌 深层肛提肌内侧肌纤维（过大过深时）,麻醉 常采用阴部神经阻滞麻醉及局部皮下浸润麻醉。,会阴侧切开,阴道助产技术,吸引器应用简单
27、自动顺应产道轴胎头受力小宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用,选择器械,产 钳快速可用于先露异常可实施旋转,助产器械,负压吸引器Malmastrom: 古老、硬质金属吸引头mityVac, Columbia, Kiwi: 软质塑料负压杯, 应用最广泛,涂以润滑剂,沿阴道后壁缓慢滑入,检查及调整吸引器,抽吸空气形成负压,解除负压取下吸引器,牵引,保护好会阴,辛氏产钳（Simnpson产钳）,凯氏产钳(Kielland)产钳,Hay产钳,助产器械,产钳 Simpson: 各种情况下适用， 特别适用于已经塑形、较大的胎头Piper, Elliot, Kielland: 特殊用途产钳,piper,
28、Elliot,产钳构造,产钳构造,产钳助产种类,产钳助产示意图,产钳助产适应症,1、第二产程延长持续性枕后位或枕横位；巨大儿相对头盆不称；子宫收缩乏力；会阴坚韧。,产钳助产适应症,2、缩短第二产程 产妇有合并症或并发症，不宜在分娩时过度用力或增加腹压。如心脏病、妊娠期高血压疾病、严重贫血、哮喘等。3、胎儿窘迫,产钳助产适应症,4、其他臀位阴道分娩，后出头娩出困难时，可用后出头产钳助产（Piper产钳）。剖宫产术中，子宫下段发育不良及切日略窄、胎头较高，可用一叶产钳撬出或用双叶产钳牵出胎头。,产钳助产必备条件,1、无明显头盆不称；2、先露应为顶部，胎头颅骨已达+3以下；3、宫颈口必须开全；4、胎
29、膜已破；5、胎儿存活。,产钳助产注意要点,1、严格掌握适应症及条件；2、如有牵引数次不成功，多系判断错误，应放弃产钳，配合剖宫产（活胎），或穿颅（死胎）；3、初产妇一律做会阴侧切；,产钳助产注意要点,4、如钳柄不易合拢常为胎头位置不正使产钳位置不妥，明显头盆不称或宫口未完全扩张。应取下产钳检查宫颈、胎位、胎头大小并及时处理。,产钳助产注意要点,4、如钳柄不易合拢常为胎头位置不正使产钳位置不妥，明显头盆不称或宫口未完全扩张。应取下产钳检查宫颈、胎位、胎头大小并及时处理。,产钳应用,AAsk for help要求帮助Address the patient告知产妇Anesthesia adequat
30、e?需要麻醉？B Bladder empty? 排空膀胱？C Cervix completely dilated 宫颈完全扩张,D Determine position of fetal head 明确胎位 Think of shoulder dystocia 考虑到有肩难产E Equipment ready 器械准备F Forceps ready 产钳准备,产钳应用,产钳助产步骤,向家属交待病情，签署手术同意书。准备好新生儿急救的器材和药物。,产钳助产步骤,外阴消毒,导尿,作阴道检查，了解宫口是否开全、是否破膜，先露高低及胎方位,外阴消毒,产钳助产步骤,连接并于适当位置握持松开产钳，左手持左
31、叶产钳 放置产钳于产妇盆腔的左侧头曲朝向外阴开始时手柄垂直放入置于胎头的左侧右手保护产妇组织，然后用力 右侧同法连接手柄并扣锁,产钳应用,左,右,产钳助产步骤,左手放置左叶产钳,右手放置右叶产钳,合拢钳柄锁扣,左手持左叶产钳,左叶产钳置于盆腔左侧,产钳助产,右手放入右叶产钳,安全位置,后囟中部位于手柄中间， 手柄平面上1cm（高） 缝隙不能容1指尖（1cm） （深）骨缝： 上部为人字缝 每叶上部平面同等距离 矢状缝位于中间,产钳助产,G Gentle 轻柔牵拉 （Pajots 手法） 沿骨盆轴牵拉 开始牵引向下向外，而后呈J形 非主力手向下施力， 两矢量方向 ； 水平向外及垂直向下,产钳的应用
32、,轻柔牵拉 （Pajots 手法）,产钳的应用,H Handle 垂直上抬手柄，随骨盆轴呈J形走向,垂直牵引产钳,向上牵引产钳,产钳助产,枕后位产钳牵引,牵引方向先平行向前牵引，直至胎头前额露于耻骨弓下时再将产钳柄逐渐上提，胎头屈曲，枕骨结节超过会阴后，再将产钳柄轻轻下压，使胎头前额和面部娩出，取出产钳。整体的方向应依次为水平，向上，向下。,卸下右叶产钳,产钳助产步骤,先取下右叶产钳,后取下左叶产钳,可及胎儿下颌时取下产钳,产钳助产步骤,检查宫颈,仔细检查宫颈和阴道评价有无产伤 锁骨骨折 颅内出血 撕裂或擦伤 面神经瘫 正常产钳痕，良性,产钳助产后注意事项,产钳助产并发症,产妇方面1、产道损伤
33、软产道裂伤：宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤。血肿骨产道损伤：尾骨骨折或骶骨骨折。,产钳助产并发症,产妇方面2、生殖道瘘3、感染4、远期后遗症： 膀胱直肠膨出，子宫脱垂,产钳助产并发症,胎儿方面1、颅内出血，新生儿死亡；2、脑瘫；3、脑积水；4、智力低下，行为异,产钳并发症防治,1、严格掌握产钳术的适应症及条件；2、牵引力要持续稳妥，切忌左右摇摆钳柄；3、缓慢娩出胎头；4、术毕常规检查产道，发现损伤及时缝合；5、抗菌素预防感染。,10%-15%的阴道分娩需用手术助产从事母婴保健的人员， 都应该了解助产器械和操作技术A-J的记忆法有利于系统地把握助产技术。操作者操作时， 应明确禁忌和可能的并发症,小
34、 结,产程中异常紧急情况的处理（肩难产）,具有肩难产的高危因素；胎头在会阴部呈 “乌龟症 ” turtle sign 轻轻牵引 不能娩出胎儿,肩难产的识别,胎头娩出后， 胎肩嵌顿 在耻骨联合处; 胎头到胎体娩出时间间隔60秒 ; 或需要用辅助 手法 协助胎肩娩出。,肩难产的定义,高危因素,妊娠期糖尿病过期妊娠巨大胎儿母体个子矮小孕期体重增加过多孕前或孕期体重超重骨盆径线异常,*第一产程延长 或先露下降停滞*第二产程延长*阴道手术助产分娩*胎儿偏大，产程过快,牵引时间,正常PH7.25-7.35 PH7.2 缺血缺氧性脑病 持续胎儿循环 困难的复苏 安全时间 5-7min 与脐带受压相关,胎头娩出呈“乌龟症” 肩难产口诀 HELPERR1 叫 H:Help - 呼救增援2 切 E:Evalution- 判断是否需要加大侧切3 屈大腿 L:Legs McRoberts 大腿内收，充分外展4 压耻上P:Pressure - 耻骨上加压5 旋肩 E:Enter - 前收后展或后收前展6 出后肩R:Remove - 牵出后臂7 趴床 R:Roll - 转为四肢着床位,三 “屈”大腿 效 果 拉直腰椎与骶椎的突起； 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱侧屈 肩难产可以减少 40%,
