1、第九章 弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation,概念,在某些病因作用下机体凝血系统被广泛激活而引起的以凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。,凝血系统激活 微血栓形成 高凝 血小板团块 凝血因子 低凝 血小板过度消耗 纤溶亢进,正常的机体凝血与抗凝血,一、血液凝固,因子XII 组织因子（因子III）,启动凝血过程,启动凝血过程,内源性凝血系统 外源性凝血系统 接触带负电荷物质 组织损伤,一、血液凝固,二、抗凝系统体内抗凝物质：抗凝血酶、肝素、蛋白C 纤维蛋白降解系统：溶解纤维蛋白,三、纤维蛋白溶解,纤溶系统包括：,纤溶蛋白溶解酶原,纤溶酶,
2、激活物,抑制物,血管激活物,组织激活物（尿激酶）,依赖XII激活（a、a、激肽释放酶、a ）,三、纤维蛋白溶解,纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 纤维蛋白原,激活物,第二节 DIC的病因和发病机制,一、DIC的原因,严重感染 最常见恶性肿瘤（白血病）组织损伤产科疾病休克血液系统疾病（溶血）脏器功能障碍（肝、肾、肺）其他意外事故和损伤（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、 电击伤等）,二、DIC的发病机制,1.致病原因严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒，高热等,（一） 广泛血管内皮细胞损伤,二、DIC的发病机制,（二）组织严重受损（脑、肺
3、、胎盘、前列腺、肝脾、肾、肿瘤等） 启动外源性凝血系统, 释放大量组织因子（凝血因子III） ,二、DIC的发病机制,（三）血细胞受损,RBC破坏,异型输血、疟疾,膜大量磷脂释出ADP抗原-抗体复合物,内毒素、白血病等,中性粒、单核细胞激活/破坏,凝血因子氧自由基,内毒素、Ag-Ab复合物、血管内皮细胞损伤,血小板激活,血小板黏附、聚集、释放,血小板释放：,1.ADP、TXA2、5-HT、儿茶酚胺,2. PF（抗纤溶蛋白因子）：,PF2,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF4：中和肝素,PF3：提供催化表面，凝血酶原 凝血酶,2微血栓球蛋白：促凝作用,二、DIC的发病机制,（四）其它促凝物质的作用 带负
4、电颗粒（内毒素、产科意外、癌细胞、脂肪颗粒等） 急性胰腺炎 蛇毒、蜂毒,三、影响DIC发生发展的因素,（一）单核吞噬细胞系统功能受损： “封闭”状态: 凝血物质血液中过多、严重感染性疾病（二）肝功能严重障碍,（二）肝功能严重障碍,释放凝血因子,合成抗凝物质,清除活化凝血因子,酸中毒,损伤病因（病毒、药物、Ag-Ab复合物等）,激活凝血因子,枯否细胞,实质细胞,（三）血液高凝状态 妊娠、应激、酸中毒（四）微循环障碍 血流缓慢、缺氧、酸中毒、有效血容量（五）其它 纤溶抑制剂、 受体兴奋剂,1、为什么内毒素休克患者易发生DIC？（或严重感染DIC？）,原因：内毒素/菌体血管内皮细胞损伤血细胞大量破坏
5、：中性粒损伤组织因子内毒素、菌体异物颗粒表面接触激活内毒素损伤血小板，血小板发生黏附、聚集、释放诱因：内毒素单核-吞噬系统功能封闭内毒素激活交感儿茶酚胺分泌微循环障碍,第三节 DIC的发展过程(分期） 及分型,一、DIC的分期,（一）高凝期 凝血功能被启动 纤溶系统活性较弱 微循环广泛的微血栓形成,一、DIC的分期,（一）高凝期 如何发现？,原因+诱因 抽血时出现血液凝固 凝血时间缩短 血小板黏附性,一、DIC的分期,（二）消耗性低凝期 凝血因子、血小板大量消耗 出血倾向,一、DIC的分期,（二）消耗性低凝期(持续时间长） 表现：广泛出血+微循环障碍,血小板计数：低 凝血酶原时间：延长 血浆纤
6、维蛋白原含量： 出血和凝血时间：延长,一、DIC的分期,（三）继发性纤溶亢进期 血液凝固性降低 纤溶活性加强 出血十分明显,纤溶酶原,纤溶酶,a,a、 f,激肽释放酶原,激肽释放酶,组织 损伤,纤溶酶原活化素,纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物（FDP） （X、Y、D、E等碎片）,抗凝,检查指标： 血小板计数：低 凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原含量： 纤溶指标：血浆鱼精蛋白付凝 实验（3P实验）（+）,表现：出血倾向更为严重,二、DIC的分型,（一）急性型（二）亚急性型（三）慢性型,第四节 DIC时的功能代谢变化及临床表现,一、出血-最突出的临床表现,1 发生率85% 2 特点：突然自发地出现多
7、部位出 血，其原因难以用原发病解释 一般止血药物无效，须用纤溶 抑制剂,（一）凝血物质大量消耗（主要原因） 广泛的微血栓形成各种凝血因子和血小板消耗性减少血液凝固性,（二）纤溶系统激活与FDP的作用,纤溶酶水解凝血因子,溶解微血栓易出血,水解纤维蛋白FDP强大抗凝,FDP的抗凝作用,X、Y、D碎片,抑制纤维蛋白多聚体形成,Y、E碎片,抑制凝血酶,大部分FDP,抑制血小板黏附、聚集、释放,a、b、c碎片,激活组胺、激肽血管扩张、通透性,（三）微血管壁通透性增加 原发：DIC原因如：缺氧、酸中毒 继发：FDP碎片,二、低血压或休克（早期临床表现）,1、发生率：3335%2、特点：多突然发生 常伴有
8、出血倾向 常早期出现脏器功能衰竭 休克顽固，常规治疗效果差,微血栓 形成,阻塞微循环回心血量,消耗凝血因子出血有效血容量,心肌损伤心肌收缩力,心输出量 组织血供 休克,凝血因子纤溶系统激活,激肽系统 （激肽） 补体系统 C3a、C5a,外周阻力有效循环血量不足,三、器官功能障碍,1、栓塞来源：局部形成或来自他处 2、阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严 重或持续过久坏死性病变脏器功能障碍,（1）浅表部位栓塞多发性黏膜血栓性坏死,（2）深部组织器官栓塞脏器功能衰竭肾：最易受累 急性肾衰肺：急性呼吸衰竭胃肠黏膜：灶性溃疡脑：精神障碍肾上腺皮质出血、坏死：华-佛综合征垂体坏死：席-汉氏综合征,四、溶血性贫血,特点：RBC机械性损伤微血管病 性溶血性贫血 外周血涂片检查有形态特殊的RBC碎 片：如三角形、多角形、盔形等,机制： 微血栓沉积RBC机械性破裂 微血管通透性增大RBC扭曲、变形、 碎裂 红细胞脆性增加,微血管病 性溶血性贫血,治疗原发病检测凝血活性改善微循环纠正凝血功能紊乱 抗凝 补充凝血物质 抗纤溶治疗其它,第五节 DIC的防治原则,本章目的要求,1. 掌握DIC的概念、发病机制、影响DIC发生发展的因素2. 掌握DIC的分期、临床表现及其机制3. 了解分型和防治原则,
