1、肠 内 营 养,北京协和医院 消化内科 舒慧君20067,营养支持二大问题,要不要给？指征，时机怎么给？方式：肠内，肠外途径给什么，给多少,营养不良的诊断,正常值 轻度 中度 重度体重与IBW 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 70 白蛋白 35g/L 2834g/L2127g/L21g转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴细胞总 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验 十 十 十氮平衡测试 1 -5-10 -10-15 -15g,成人干瘦型或单纯饥
2、饿型常见于慢性疾病或长期饥饿，主要因热量摄入不足。表现为严重的脂肪、肌肉消耗，体重、皮褶厚度、上臂围下降，白蛋白显著降低，但免疫、伤口愈合能力还好，精神食欲好。与SIRS无关。,营养不良的分类和特征,成人消瘦型低蛋白血症型混合型,低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型见于长期蛋白质摄入不足或应激状态，可有摄入不足表现白蛋白明显下降、淋巴计数下降，但体重、肌肉脂肪可正常，毛发脱落，水肿，伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染。由SIRS引起。,混合型营养不良（恶病质）蛋白质和能量摄入均不足，是最严重的类型。常见于晚期肿瘤和消化道瘘。，SIRS不重，白蛋白下降轻微，而低摄入高消耗直到耗竭。,营养的概念,代谢营
3、养：提供代谢所需的营养素免疫营养：提供免疫所需的营养素（促进伤愈 合，减轻SIRS，降低感染率和死亡 率，缩短住院时间） 包括：谷氨酰胺（ glutamine ） 精氨酸（ arginine ） 短链脂肪酸3,肠内营养概述,肠内营养 (Enteral nutrition，EN) 是指经胃肠道用口服或鼻饲来提供代谢需要的各种营养素的一种支持治疗方式12世纪中叶出现，50年代末以来有显著进展，北京协和医院自1973年开始应用原则：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养 肠内营养的可行性主要决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能,肠内营养的适应症,经口摄食不能、不足或禁忌胃肠道疾病： 肠道疾病(炎症性肠
4、病、短肠综合征、 小肠淋巴管扩张症) 肝脏疾病 胰腺疾病 肿瘤其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病,肠内营养的优点,营养物质经门脉系统至肝脏，有利于肝脏对蛋白质的合成和代谢调节，符合人体生理肠内营养可改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止细菌易位肠外营养导致内脏血流和心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加，肠内营养代谢压力低在同样热卡和氮量条件下，肠内营养者体重增长、氮潴留均优于全肠外营养感染并发症少价廉，使用简单，易于管理,长期肠外营养的缺点,导致粘膜萎缩、消化酶分泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破坏肠道的屏障作用，增加细菌移行的危险。胆汁淤滞、胆石形成肝功能受损,肠
5、内营养的禁忌症,小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、腹泻急性期等严重吸收不良综合征,肠内营养的并发症,机械性并发症：喂养管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜损伤；胃肠性并发症最常见； 1. 腹泻：发生率10-20，与EN渗透压过高、输注速度过快、脂 肪吸收不良、营养液温度过低、低蛋白血症、营养液污 染等有关 2. 腹胀、呕吐：与胃肠功能未完全恢复、输注速度过快营养液中 脂肪含量过多有关；代谢性并发症：高低血糖、水钠潴留、低磷血症、CO2潴留等；吸入性肺炎最严重：幽门后喂养可减少误吸危险；,并发症的监测和预防,营养实施的前三天，应每天监测血糖直至指标稳定营养支持
6、的前三天，每天监测血清电解质，指标稳定后每周随访一次具有误吸高危因素的病人，首先考虑幽门后喂养（鼻空肠管或空肠造瘘）监测排便次数和量，计24小时出入量经肠内营养管输入药物时，应尽量采用水性药剂，用药前后洁净水冲洗管道,肠内营养制剂的分类,完全型肠内营养制剂： 1.氨基酸单体制剂 2.短肽类制剂 3.整蛋白制剂 4.含膳食纤维制剂特殊型肠内营养制剂组件膳食,完全型肠内营养制剂（1）,1.氨基酸单体制剂：无需消化即可吸收，无残渣口感差，易导致腹泻主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽制剂者代表产品：维沃、爱伦多2.短肽类制剂：稍加消化即可吸收，无残渣口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人腹胀
7、用于肠道吸收功能较差者，如短肠综合征代表产品：百普素、百普力,完全型肠内营养制剂（2）,3.整蛋白制剂：需要健全的消化吸收功能，低渣口感较好，渗透压低对肠道的代偿有较强的刺激作用适用于消化吸收功能正常或接近正常者代表产品：瑞素、瑞高、安素,完全型肠内营养制剂（3）,4.含膳食纤维制剂：膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，可刺激结肠粘膜增值，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防腹泻和便秘可提供5%左右的热卡膳食纤维可增加制剂黏度，需采用大口径导管适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障者主要产品：瑞先、瑞能、瑞代、能全力（均为整蛋白制剂）,肠内营养制剂的分类,完全型肠内营养制剂特殊型肠内营养
8、制剂 1.免疫增强型 2.糖尿病专用型 3.肺病专用型 4.肿瘤专用型组件膳食（目前临床无相关产品）,特殊型肠内营养制剂（1）,1.免疫增强型：含精氨酸、 核苷酸、3脂肪酸等，从不同角度提高机体免疫功能主要产品：瑞能（ 3脂肪酸和核苷酸）、麦滋林2.糖尿病专用型：碳水化合物含量低，以支链淀粉、果糖、和膳食纤维代替直链淀粉和糊精，可减慢葡萄糖的释放和吸收、延缓胃肠道排空，常用产品：瑞代,特殊型肠内营养制剂（2）,3.肺病专用型：要求提供足够的能量和蛋白质，但需氧量少和CO2产量少，因此碳水化合物含量少、脂肪含量高。主要产品：益菲佳，能量密度1.5kcal/ml。4.肿瘤专用型：肿瘤主要依赖葡萄糖
9、供能，不能利用脂肪常用产品：瑞能（同时含有膳食纤维和3脂肪酸，能量密度1.3kcal/ml）,肠内营养制剂的非蛋白成分,糖类：单糖 双糖（多数不含乳糖） 多糖（淀粉和糊精）脂肪：LCT MCT 多不饱和脂肪酸（PUFA） -3脂肪酸 单酰甘油或二酰甘油维生素和矿物质：大部分高于推荐每日需要量标准,肠内营养制剂的特殊添加物,谷氨酰胺膳食纤维精氨酸脂肪酸3核苷酸MCT,Glutamine现已被人们认识的有关功能,增加蛋白质的合成，防止或减少肌肉分解小肠细胞的首选燃料结肠细胞第二重要的燃料协助水、钠在小肠内的转运促进胰腺的生长维持和支持谷胱甘肽的功能免疫细胞复制的必需原料抗忧郁作用促进伤口的愈合,膳
10、 食 纤 维（1）,来源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总和可溶性：果胶、树胶和植物多糖等不可溶性：纤维素、木质素等生理作用：维护肠结构、调节肠动力、防止腹泻和便秘、防止肠道细菌和毒素移位及肠源性感染,膳 食 纤 维（2）,大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产生的短链脂肪酸介导的：增强结肠细胞的增殖代谢产能，提供结肠细胞所需的70%能量促进结肠血流刺激自主神经系统促进胃肠激素的产生,精 氨 酸,刺激免疫： * 增加Th细胞的生成 * 促胸腺素作用 * 促IT-2的产生和释放 * 核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟,短链脂肪酸3,抑制增生抗肿瘤及抗炎减少UC的活
11、动度、CD的复发率。,MCT,经门静脉入肝脏，不经淋巴系统，吸收速度更快。在线粒体内进行氧化并产生乙酰辅酶A，可很快通过线粒体膜进入基质内，不需要肉毒碱(carnitine)存在。已用于脂肪消化吸收不良患者，其中包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。生酮作用强于LCT，故不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。,肠内营养的输注途径（1）,输注途径选择取决于： 1.胃肠道解剖的连续性 2.消化功能的完整性 3.预计EN持续时间 4.有无误吸等因素,肠内营养的输注途径（2）,输注途径： 经口：对胃肠功能要求高，适于可经口进食者 鼻-胃、鼻肠：用于短期病人（4W） 鼻胃：对营养液渗透压不敏感；返流、误吸多 鼻
12、空肠：适用于胃或十二指肠连续性不完整或动 力障碍者；可避免返流和误吸 胃造瘘、空肠造瘘：适于长期喂养者，避免鼻腔刺激,肠内营养的输注方法,原则：低浓度、低容量开始，滴注速度和总量逐日增加，不足的热量和氮量由静脉补充输注方法： 1.一次投给-每次250-400ml, 每日4-6次2.间歇重力滴注(塑料袋)-每次250-400ml, 每日4-6次（优点：不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔 缺点：因肠内容量限制，不适用于肠内喂养 ，对大多数危重患者不宜采用，返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛常见）3.连续经泵输注(泵)-持续16-24h, 匀速 （优点：胃潴留和肺误吸少，恶心、呕吐、腹泻少，提供充足
13、营养，减少护理时间。 ）（25ml/h 125ml/h ）,鼻饲管的插管方法,方法：床旁、内镜和X-ray引导床旁置鼻胃管方法：1、患者坐位或半卧位，解释插管的目的和步骤2、测量应插管长：耳垂到鼻尖鼻尖到剑突（一般55 cm）3、选择通气较好一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔4、插至咽喉部，让患者做吞咽动作，并向前屈颈5、达正确位置后，拔除导丝6、检查位置方法：注气，抽胃液pH7， x线透视注意事项：定时冲管,肠内营养制剂的评价(1) 主要参数（对所有病人均应考虑）,(1) 热量密度 0.9kcal/ml, 1kcal/ml, 1.5kcal/ml, 2kcal/ml(2) 蛋白质含量高氮22-2
14、4%En，标准20%En(3) 蛋白质来源整蛋白，水解蛋白, 氨基酸+短肽 (4) 投给途径 管饲, 造瘘或口服,肠内营养制剂的评价(2) 次要参数: 对肠道/代谢上有特 殊问题者，需考虑,(1) 渗透压-等渗、高渗 (2) 脂肪含量(3) 脂肪来源-LCT, LCT+MCT(4) 膳食纤维含量-有渣, 少渣, 无渣(5) 糖类含量-特别是乳糖含量(6) 电解质、矿物质含量-相差甚微(7) 剂型-液体(即用型), 粉剂(8) 临床验证-多中心,前瞻,随机,双盲研究(9) 价格,常用的肠内营养制剂比较,正常肠道渗透压：300-450 mOsm/kgH2O,肠内营养实例 胰腺疾病,TPN促使肠道功能衰竭：降低肠道动力，促使粘膜萎缩，增加肠壁通透性，降低肠道局部免疫力，诱发肠道G+细菌、霉菌繁殖适用于AP恢复期、CP和胰腺癌者以蛋白质、糖类为主，低脂肪EN管应达到Treiz韧带远端30 cm，避免食物反流至十二指肠刺激分泌保证能量供应，注意血糖及胰功变化予glutamine,除药物治疗以外，饮食治疗对控制腹泻及改善营养十分必要三高：高糖、高蛋白、高维生二低：低脂少渣适用于中、轻度病例治疗期间重度病例应采用肠外营养,肠内营养实例 炎症性肠病,
