1、血液科 黄文彦2015 5 20,PBL护理查房 多发性骨髓瘤,PBL教学方法产生的背景,Barrows 美国神经病学教授 学生在课堂和考试中的优异表现与他们临床上笨拙的实际操作之间存在的关系 学习成绩好、考分高 并不等于临床实际操作能力强。,PBL基于问题式学习,Problem-Based Learning，简称PBL 以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导。,PBL教学实验,把学生分成若干个小组每个组派一个指导老师由学生对“病人”进行访谈采集“病人”主诉的症状到图书馆去查资料，并在小组内讨论最后给“病人”开处方,实验结果,完全成了学习的
2、主动参与者在这样的学习环境中学生查资料向老师请教问题组员讨论都很主动,PBL教学方法的优势,知识面要广得多 实际操作能力也要强很多 1993年推荐是国际上十分流行的教学模式。目前成为我国医学临床教学改革探索的新方向,PBL简单模式六步问答法,（1）什么是（2）是不是 （3）是什么性质和类型 （4）是什么原因 （5）如何治疗和护理 （6）预后怎样,举例,PBL护理教学查房 多发性骨髓瘤,病例介绍,患者：杨明香，女性、46岁现病史：患者主因“确诊多发性骨髓瘤2年余”于2015年4月30日收入院。既往史：两月前行“右侧股骨病理性骨折”手术过敏史：无,病例介绍,查体 T：36.2C P：98次/分 R
3、：20次/分Bp：120/80mmHg .患者神志清醒，自查体合作，皮肤黏膜苍白乏力，胸骨柄处可见一约5*5cm大小包块有压痛，双下肢轻度水肿。左下肢体感觉减退,四肢肌张力腱反射正常，肌力为级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规：血红蛋白：61，血小板：100，白细胞:1.86，中性粒细胞：1.02血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白半数阳性。骨骼X线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折,多发性骨髓瘤细胞,多发性骨髓瘤骨折影像,骨髓像,PBL-什么是?,多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育
4、到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。,PBL-什么是？（定义),恶性浆细胞病源于骨髓中的浆细胞,浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞,多发性骨髓 瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围,其归为B细胞淋巴瘤,什么是？（临床表现）,1.骨痛、骨骼变形和病理骨折 2.贫血和出血 3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变 4.神经系统症状 5.多发性骨髓瘤多见细菌感染 6.肾功能损害 7 .高黏滞综合征 8.淀粉样变,病理性骨折贫血,淀粉样变：常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。,可见真菌、见为细病毒感染，最常菌
5、性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生,什么是？（诊断标准）,PBL-是不是？（鉴别诊断）,与慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬变、转移癌所致反应性浆细胞增多症、意义未明单克隆丙球蛋白血症（MGUS）和老年性骨疏松、甲状腺功能亢进相鉴别。,骨折骨痛,实验室检查:骨髓瘤细胞占89.5%免疫球蛋白D11500mg/dl,恶心呕吐,肾功能损害排尿困难,PBL-是什么性质类型？,单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细其特征为骨髓浆细胞异
6、常增生伴有菌性感染。发病率估计为23/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄40岁。,PBL-是什么性质类型？,多发性骨髓瘤IgD 轻链III期A组=,PBL-如何治疗？,1.一般治疗（1）血红蛋白低于60g/L，输注红细胞。 （2）高钙血症等渗盐水水化，强的松；降 钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。（3）高尿酸血症水化，别嘌呤醇口服。（4）高黏滞血症原发病治疗，必要时临时性血浆交换。（5）肾功能衰竭原发病治疗，必要时血液透析。（6）感染联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人，定期预防性丙种球蛋白注射有效。,PBL-如何治疗？,2 化疗（1）合适做自体移植的患者采用不含有马法兰的联合治疗方案，
7、常用药物包括：万珂、地塞米松、沙利度胺、来那度胺等。（2）不合适做自体移植的患者采用含有马法兰的联合治疗方案，常用药物包括：万珂、地塞米松、沙利度胺、来那度胺、马法兰等。,PBL-如何治疗？,3.造血干细胞移植所有有条件的患者均推荐进行自体造血干细胞移植，部分年轻高危的患者可以酌情考虑异体造血干细胞移植。,PBL-如何治疗？,4.放疗用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。,口服沙利度胺,止吐止痛输血抗炎,主要治疗过程,VAD方案保肝，抑酸,护理措施,1病情观察 2心理护理 3生活护理 4治疗及用药指导 5健康宣教,护理措施,观察病情变化 监测体温，体温过高时，随时通知医生，给与退 热治
8、疗,护理措施,生活护理保持床单元整洁，告知其穿宽松纯棉线衣物，定时翻身，预防压疮。保持大便通畅，保持会阴部清洁，遵医嘱给与留置尿管的护理，嘱其多饮水，减少尿路感染。预防感染，减少探视人员，做好病房消毒与通风。,护理措施,治疗及用药指导 1用化疗药物后观察用药反应及穿刺处有无红肿外渗等. 2减少穿刺，动作轻柔，严格遵循无菌操作,护理措施,健康宣教 1 饮食指导 2给予心理安慰,病人预后转归？,影响MM预后的因素有：1.某些染色体异常：例如13号染色体缺失,17p13缺失，14q32异位等。2.浆细胞标记指数。3.2-微球蛋白水平。4.血浆可溶性IL-6受体水平。5.血浆乳酸脱氢酶水平。6.C反应蛋白水平。,此病人目前精神状态差间断发热，持续骨痛，恶心等,Thank you!520,
