1、手术室护理安全质量目标,（N2-N3）,基本内容,护理安全的重要性10个基本目标挑战与机遇并存,深圳妇儿医院手术切口感染,1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例，潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡萄、1小时不能杀灭分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染结果：深圳孕妇感染事件开庭：46
2、人索赔两千多万。,手术部位感染,2005年安徽宿州眼球事件宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼球被摘除。调查发现所用的手术器械消除灭菌严重不合格。,术中发现盐水垫,台大误用艾滋患者器官移植5人,对病人的影响：病情恶化、功能障碍、生命对医院的影响：社会效益、经济效益、医院的生存对护士的影响：经济、职称、法律纠纷、职业、人身安全,护理安全的重要性,目标 1,严防手术患者、手术部位及手术方式错误,严防手术患者、手术部位及手术方式错误,在美国，每年大约有1500-2500例手术部位错误事件发生。一份对1050名手外科医生的调查问卷显示
3、：21%医生承认在他们的职业生涯中至少发生过一起手术部位错误的事件。,Seiden, Archives of Surgery, 2006. Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.,目标 2,严防手术物品遗留体内,異物遺留之高危險群包括：緊急手術非計畫性的手術步驟肥胖病人等,目标 3,严防患者意外伤害事件发生,目标 4,手术体位安全舒适,目标 5,用药(输血)安全,目标 6,预防手术患者低体温,目标 7,确保手术植入物安全,目标 8,安全、正确留置手术标本,目标 9,安全、正确使用仪器设备,目标 10,严防手术室的医院感染,挑战与机遇并存,手术安全问题的“挑战”：避免本应避免的错误病人的灾难医务人员的灾难机遇：更新观念，制定制度，鼓励创新,认真做事把事做对用心做事把事做好,
