1、有机磷农药中毒的护理,急诊科：孙欢欢,世界卫生组织（WHO)估计：,世界每年约有20万死于农药中毒。我国每年约有10万死于农药中毒中，有机磷约占50%以上，死亡率约10%。在有机磷农药中毒死亡病例中约18%60%因阿托品过量中毒而死。,有机磷,有机磷农药概念,大多数属磷酸脂类或硫代磷酸脂类化合物,是目前应用最广泛的杀虫药。对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱醋酶的抑制,使乙酰胆碱不能分解而在神经末梢蓄积,作用于胆碱能受体,使胆碱能神经发生过度兴奋,导致先兴奋后抑制最终衰竭的一系列的毒jun碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状,严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,有机磷的性能,有机磷农药大都呈油状或结晶状,
2、色泽由淡黄至棕色,有蒜味。一般难溶于水,容易溶于多种有机溶剂,在碱性条件下易分解失效。,有机磷中的的病因,有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。,有机磷农药的分类:,我国生产的有机磷农药的毒性可分以下四类: 剧毒类: 如甲拌磷(3911)、对硫磷(1605) 高毒类: 如三硫磷、敌敌畏。中毒类: 如乐果。低毒类: 如氯硫磷、杀蟆松，一般接触很少中毒,但大量进入人体后仍可中毒 。,有机磷农药中毒的途径,有机磷农药进入人体的主要途
3、径有三：1：经口进入：误服或主动口服（见于轻生者）。2：经皮肤及黏膜进入：多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内。3：经呼吸道进入：空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10分钟至2小时内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。,有机磷农药中毒的途径,有机磷农药中毒的表现,1.胆碱能神经兴奋及危象,（1）毒蕈碱样症状主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和
4、分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。（2）烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。（3）中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。,2.中间综合征,中间综合征：是指有机磷毒物排出延迟、在体内再分布或用药不足等原因，使胆碱酯酶长时间受
5、到抑制，蓄积于突触间隙内，高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻所产生的一系列症状。一般在急性中毒后14天急性中毒症状缓解后，患者突然出现以呼吸肌、脑神经运动支支配的肌肉以及肢体近端肌肉无力为特征的临床表现。患者发生颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。肌无力可造成周围呼吸衰竭，此时需要立即呼吸支持，如未及时干预则容易导致患者死亡,3.有机磷迟发性神经病,有机磷农药急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性中毒症状消失后23周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不
6、是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。,4 .其他表现,敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和脱皮，严重者可出现皮肤化学性烧伤，影响预后。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。,有机磷农药中的诊断,1.病史患者有有机磷农药接触史，如口服、农业生产中皮肤接触或吸入有机磷农药雾滴等。中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。2.临床表现及实验室检查患者情况符合AOPP的临床及实验室检查特征。3.急性中毒的程度（1）轻度中毒有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小症状。胆碱酯酶活力一般在50
7、%70%。（2）中度中毒除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清楚。胆碱酯酶活力一般在30%50%。（3）重度中毒除上述症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。胆碱酯酶活力一般在30%以下。,鉴别诊断,由于有机磷中毒的典型症状之一是肺水肿，这样就容易与心源性肺水肿（心力衰竭）混淆，临床上需要做出鉴别。病史可以作为有力的鉴别点，心源性肺水肿患者多有较重的心脏病史而AOPP者则有毒物接触史。,辅助检查,1.临床检查（1）经系统检查有相应的AOPP体征。（2）呼吸系统检查有肺水肿体征（双肺布满湿性啰音）。2.实验室检查（1）胆碱酯酶活性测定是有机磷农
8、药中毒的特异性标志酶，但酶的活性下降程度与病情及预后不完全一致。（2）肌酸激酶（CK）及肌钙蛋白（cTnI）测定可反应AOPP时心肌损害程度。（3）其他早期血液、尿液及胃液中毒物检测对诊断及治疗有指导价值。,治疗要点,1.现场急救尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者应立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗，对于意识清醒的口服毒物者，如应立即在现场反复实施催吐。绝不能不做任何处理就直接拉患者去医院，否则会增加毒物的吸收而加重病情。,2.清除体内毒物,（1）洗胃彻底洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶
9、液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。（2）灌肠有机磷农药重度中毒，呼吸受到抑制时，不能用硫酸镁导泄，避免镁离子大量吸收加重了呼吸抑制。（3）吸附剂洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭，活性炭在胃肠道内不会被分解和吸收，可减少毒物吸收，并能降低毒物的代谢半衰期，增加其排泄率。（4）血液净化治疗重度中毒中具有显著效果，包括血液灌流、血液透析及血浆置换等，可有效清除血液中和组织中释放入血的有机磷农药，提高治愈率。,洗胃,3.联合应用解毒剂和复能剂,（1）阿托品原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化。应立即给予阿托品，静脉注射，后根据病情每1020
10、分钟给予。有条件最好采用微量泵持续静注阿托品可避免间断静脉给药血药浓度的峰、谷现象。（2）阿托品化瞳孔较前逐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在，流涎、流涕停止或明显减少，面颊潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。达到阿托品化后，应逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。（3）解磷定重度中毒患者肌内注射，每46小时1次。（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。30分钟后以症状可再给首剂的半量应用。中毒
11、后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔812小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。,4.其他治疗,保持呼吸道通畅；给氧或应用人工呼吸器；对于休克患者可应用用升压药；对脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的患者可用巴比妥；对于呼吸衰竭患者除使用呼吸机外可应用纳洛酮；对于危重患者可采用输血和换血疗法。,治疗要点,注意：中毒早期不宜输入大量葡萄糖、CoA、ATP，因它们能使乙酰胆碱合成增加而影响胆碱酯酶活力。维生素C注射液不利于毒物分解，破坏而影响胆碱酯酶活力上升，早期也
12、不宜用。50%硫酸镁，利胆药口服后可刺激十二指肠黏膜，反射性引起胆囊收缩，胆囊内潴留有机磷农药随胆汁排出，引起2次中毒。胃复安、西沙必利、吗啡、冬眠灵、喹诺酮类、胞二磷胆碱、维生素B5、氨茶碱、利血平均可使中毒症状加重，应禁用。,护理诊断,1知识缺乏：不知道有机磷进入人体的途径2焦虑：与现存的状况和未知预后有关3部分自理能力受限,护理措施,1 清除毒物 ：对口服中毒者应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠、高锰酸钾。我们常用的洗胃液为温清水，因为它安全可靠。洗胃越早，毒物吸收越少。神志清、治疗合作者可自饮温清水洗胃。经鼻或口插入，胃管口径越
13、粗越好，以减少洗胃时间。胃管插入后先吸净胃内液体，再向内注入胃液，每次300500ml，注意观察洗胃液的颜色、气味及液量，直至无色无味为止，对重症病人可保留胃管1224h，必要时再次冲洗。对插管失败或反复塞管者，果断采取切开洗胃；有皮肤及头发污染者，要及时清洗，并脱掉污染的衣物。,护理措施,2 配合治疗： 在洗胃的同时立即建立静脉通道，根据医嘱给予特效解毒剂阿托品，在短时间内达到阿托品化。阿托品化的指征：瞳孔较前散大，不5mm；口干、口唇颜色及皮肤潮红、黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100120次/min）。重度中毒者可有轻度躁动。在用药过程中要做到：在观察中用药，在用药中观察。既要积极足
14、量用药，又要谨慎细致观察，每次用药前必须观察瞳孔大小及听诊肺部啰音，以调整用药剂量。,护理措施,当患者中毒表现基本消失，瞳孔不再缩小或有“阿托品化”表现后，即可减量或延长用药时间。但不宜过早停药，给予维持剂量治疗。阿托品静脉用药14min起效，8min血药浓度达峰值，10min后才能观察疗效。如使用阿托品过量，病人出现躁动，只需暂停阿托品 应用 ，由于阿托品在体内持续的时间仅为23h，停药35h即可好转。亦可给予安定药物。对阿托品过量或中毒的病人，一旦确诊，应果断停药，不宜用毛果芸香碱，严禁使用新斯的明等拟胆碱药。应注意阿托品应用过程中要严密观察病情变化，同时在治疗卡上要写明阿托品用量、总量、
15、浓度、开始及应截止的时间。阿托品用量少达不到治疗的目的，过多易引起阿托品中毒，同时会抑制乙酰胆碱的反馈调节机制，不利于对并发症的控制。胆碱酯酶复能剂应早期用药。现常用氯磷定，因其水溶性好，使用方便、安全、效果好，可常用23天，对疗效明显的重度中毒患者可给予冲击量。近几年主张只要出现中间型综合征，不管第几天发生，都应重新给予冲击量，直至停用呼吸机。在使用过程中，复能剂禁止与碱性药物配伍。,护理措施,3 病情观察 密切观察病情，每515min测一次血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，特别是易发生中间型综合征的重度农药中毒的患者，注意病人肌力的情况。中间型综合征发病突然，主要表现为肌
16、无力，可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死，最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑上抬无力、表情淡漠、无笑容，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬起、坐位时病人头偏向一侧，继之出现四肢近端肌群的无力、病人上肢不能抬起，双下肢行走无力。如有上述任何一组的肌无力，应密切注意病情变化，注意病人的呼吸情况、口唇等变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用品及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管、间断或持续应用呼吸机辅助呼吸，并给予重症监护，定期气管内滴入痰液稀释剂，及时吸痰，吸痰时吸痰管要达到插管头部，并旋转吸出，以防痰液阻塞气管。,护理措施,4 预防感染
17、 严格无菌操作，重症病人用药品种较多，注射次数频繁，故必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做好消毒处理工作，保持室内适宜湿度、用1500 84消毒液湿拖地面，并且每日定时用紫外线室内照射消毒。定时为病人翻身，做好病人二便的处理及口腔护理。病人气管插管后，要协助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。,护理措施,5 密切护患关系 做好心理护理，了解患者的心理状态及中毒原因。护士要注意自身言行，把自己放在病人的位置上，体验病人的内心活动，同情病人，不要给病人带来不良刺激，在语言上不要指责病人，在行动上不能表现出不耐烦、怕脏、厌恶等。温柔的语言，轻松的行为能激发病人生活的勇气，
18、使其情感发生转化，以后更好地善待自己，并积极地配合治疗，消除自杀的念头，悔恨自己的过失，从沉重的精神枷锁中解脱出来，珍惜生命，热爱生活。,如何预防有机磷中毒,1 切实做好安全使用和保管农药的宣传教育，动员广大群众严格执行我国农药安全使用管理的有关规定。 2 农药应专人管理、专库存放，领发要登记，剩余要交回，工具、容器要专用，用后不得乱扔，必须放回农药库中。有机磷农药严禁与粮食、蔬菜、食用油、饲料等物混合存放。凡是盛装农药的容器一定要标上明显醒目的标记、放在不易拿取、不易寻找的隐秘地方，以防误食或自服中毒。3 使用农药防治粮食、蔬菜、果树害虫，应根据剧毒农药使用范围和农药残留时间进行喷洒和收获。
19、有机磷农药品种很多，这些农药毒性大小和残留时间长短不一，有的毒性很强，有的毒性很弱，还有的具有内吸作用。4 配药、喷药和分装保存农药时，都要加强个人卫生防护。要戴多层口罩和手套、穿防护衣。喷药拌种时，要穿长袖上衣和长腿裤子或者防护服以尽量减少皮肤的暴露面积，以防农药污染皮肤，进人体内。喷药时，应站在上风向，顺风退行和隔行喷药，以防药液药雾吹到身上，从呼吸道进人人体。5 ：注意挑选用药人员。不同的人对农药毒性的耐受性和抵抗力是不同的。儿童、老人、孕妇对毒物抵抗力弱，容易发生中毒，最好不让这些人员使用和接触农药。还有一些人对农药发生过敏反应，也不要接触和使用农药。 6 凡因有机磷农药死亡的各种动物，必须深埋，严禁食用和贩卖。7 盛过农药的容器，严禁盛装食品。 8 不卖、不食喷洒过有机磷农药而未达到规定期限的蔬菜、瓜果9 食堂、粮仓及一切饮食品仓库内禁止存放农药 10 农药不能滥用。有些农村生活条件比较差，农民常用有机磷农药洒在衣服上杀灭虱子。农药洒上后不进行清洗又穿，这样衣服上残留的农药通过皮肤的吸收进人人体，同样会造成农药中毒。,
