1、脾切除的术中配合,王晓波,脾 的 解 剖,脾是人体最大的淋巴器官，色暗红，质软而脆。分前、后端；上、下缘；内、外侧面，内侧面凹陷，称脏面，其中央有脾门。出入脾门的血管、神经、淋巴管等由结缔组织包裹在一起称脾蒂。脾上缘有2-3个脾切迹，可作为脾触诊的体征及其他肿物的鉴别指证。脾位于左季肋区的外侧，第9-11肋的深面，其长轴与第10肋一致。正常时脾前缘不超出肋弓，当脾肿大时，在肋下可触及。,脾外侧面与膈相贴;脾门处邻胰尾；前上方邻胃；后下方与左肾和左肾上腺相邻；下方与结肠左曲相近。脾为腹膜内位器官，由数条韧带与周围器官相连。脾门与胃底之间有脾胃韧带；脾门与左肾前面之间有脾肾韧带；脾前端与结肠左曲之
2、间有脾结肠韧带,脾动脉是腹腔最大的分支，沿胰上缘自右向左走行，沿途分支分布于胰，行至脾肾韧带内达脾门，在其附近分出胃短动脉和胃网膜左动脉，最后分2-3个终支经脾门入脾。脾静脉管径较脾动脉粗一倍，在脾门处由2-6个属支汇合而成，位于脾动脉的后下方，行于胰体后上方的沟中，在胰颈的后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉，肝门静脉的血有20%-40%来自脾，故对肝门静脉高压患者行脾切除可减轻肝门静脉系的压力，也可减轻红细胞的破坏。 脾的神经主要来自脾丛，沿脾动脉走行分布。脾的淋巴回流至脾门、胰尾处淋巴结，其输出管沿脾动脉向右注入腹腔淋巴结。,适 应 症,脾切除常见的指证有：（1）无法修补的外伤性脾破裂。（2
3、）血液病（如先天溶血性黄疸、免疫性（先天性）血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、原发性脾性中性粒细胞减少症、脾性各型血细胞减少症）。（3）脾脏的囊肿和肿瘤。（4）某些其他疾病，如继发性脾功能亢进等等。,器械护士术前准备,器械护士准备：大衣包、敷料包、开腹包、盆包、大尾纱、电刀、吸引器、黄胶管、引流袋、导尿包、1，4，7，10号慕丝线、PDS.如做门奇静脉联合断流术应用胃肠包、25吻合器、荷包钳、荷包线.,麻醉及体位,全身麻醉病人取仰卧位。将手术台倾斜为头高脚地位，以助于脾脏暴露。,手术准备,常规备皮。有门脉高压或血小板计数低下的病人，如血小板减少性紫癜，不要放置胃管，以免引起出血。但在其他有手
4、术指证的病人，可插胃管，以避免胃膨胀、改善术野暴露。,手术切口,常用两种切口：长的正中直切口，从剑突到脐水平，或左肋缘下斜切口。但对于伴有胆囊结石的病人，宜采取正中切口。这样在顺利完成脾切除后，便于切除病变胆囊。,脾脏及周围的解剖关系,探查腹腔，脾的大小及活动度,将胃向内侧牵拉后，用电刀切开胃脾韧带无血管区，可直接进入小网膜囊。大弯钳游离胃脾韧带中几条血管，切断，四号钳线结扎，充分暴露脾动脉。沿胰腺上缘可扪及弯曲走行的脾动脉。,小心切开覆盖脾动脉的腹膜，用长直角钳经脾动脉下游离血管，以便结扎。脾静脉仅靠脾动脉下。将一根四号丝线从动脉下滑过，小心结扎，另一端用小圆针四号线缝扎。牢固结扎脾动脉后，
5、在两把小弯止血钳间断切断其余的胃脾韧带（避免损伤胃壁）。,为避免术后胃扩张引发出血，胃大弯血管均需缝合、结扎，且缝针要穿过部分胃壁组织。另外，胃脾韧带通长有数根血管自脾门向近胃底部的高位胃壁走行。在脾下缘的胃脾韧带内，长碰到数根相当粗大的血管，即胃网膜左动、静脉。在其胃侧及脾侧分别用大弯钳夹闭，长组织剪刀剪断，七号丝线结扎。,术者伸入左手将脾脏尽力拖向切口。脾脏与腹壁或左膈之间可能存在致密粘连，但在切断无血管的粘连即胃脾韧带后，脾脏通常能游离出来。脾脏游离后，术者用手指拖住脾脏边缘，暴露脾肾韧带并将其小心切开。将左手食指插进腹膜切口，用此手指沿脾脏表面钝性分离，脾缘即可轻松游离出来。,脾脏后缘
6、游离后，即可将脾脏完全搬出腹腔。,将脾脏游离并搬出切口外后，在两把大弯钳间剪断胃结肠韧带（此操作避免损伤结肠）。血管钳夹得组织用四号慕丝线结扎，缝扎。术者用左手将脾牵向内侧，若胰尾伸延至脾门，可钝性解剖将胰尾与脾血管分离，以免结扎脾蒂时伤及胰尾。,胃结肠韧带,切除脾脏将脾托出切口外面，即刻向脾窝内堵塞2-3块干大尾纱，既可止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断（近端血管需结扎加缝扎）。如脾较大，脾蒂较厚，则应在脾门处用3把大止血钳平行钳夹脾蒂，在远端两把钳间切断，在余下两把止血钳近端用十号慕丝线结扎，然后再在两把钳间四号线小圆针缝扎一道 。,止血
7、、检查脾切除后（特别是门静脉高压症脾切除后），腹膜后和脾膈韧带、脾肾韧带处，常有撕裂的曲张静脉渗血，造成术后膈下积血、继发感染和膈下脓肿，故术中出血点要一一结扎止血。特别是在膈面和左肾上极后腹膜处，要用左手将胃向右侧推开，再用长持针器夹针间断缝合出血点。此外，还需将胰尾部创面缝合（中圆针七号线）并用后腹膜缝合覆盖。然后将大网膜放在左肾区和脾窝内，以建立侧支循环，还有利于结肠脾曲的复位。 有门静脉高压症的病人，在脾切除之后，需再测一次门静脉压力，和术前对比，以估计疗效。,引流、缝合由于病人肝功能较差，凝血功能不佳，即使术中止血彻底，术后仍有可能发生创面渗血，甚至术后发热和膈下感染，应在脾窝处和胰
8、尾处常规放置引流物。打几丁糖防止粘连。中角针七号线固定引流管，普迪斯缝合腹膜、前鞘，中圆针一号线缝合皮下 ，中角针四号线缝皮。,术中注意事项,脾切除术（尤其是紧急脾切除术）中，最易发生的两种严重并发症是大出血和附近脏器损伤。在进行各项操作时，应特别留意，避免发生。当因血液病而行脾切除时，切脾前后都要仔细寻找副脾，常规按以下顺序搜寻副脾：A,脾门区；B,脾肾韧带；C,大网膜；D,胰尾周围的腹膜后区；E,脾结肠韧带；F,大肠小肠系膜。脾破裂引起腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班地进行。同时，在出血后，脾及其附近脏器的正常解剖关系常不能辨认得很清楚。,Thank You!,Thank You,
