1、心律失常诊治策略,浙江中医药大学附属第二医院 周冰之,一、心律失常的定义,心律失常是指由于各种原因导致心脏激动的起源、频率、节律及激动传导速度与顺序的异常。,第一节 概 述,一、 心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常激动形成和传导的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维网等几个部分。,二、分类 按产生原理 .按起源部位自律性异常 .窦性折返形成 .房性触发激动 .房室交界性传导异常 .室性,2、原始心肺复苏的历史回顾,按心律失常心率的快慢快速性心律失常 缓慢性心律失常 根据心律失常时循环障碍的严重程度和预后良性恶性,三、心律失常的发病机制 心律失常发生的基
2、本机制包括激动形成改变、激动传导异常或两者兼有之。,四、心律失常的诊断,1.病史 病史通常能提供对诊断有用的线索 心律失常的存在与否及其类型；心律失常的诱因：烟、咖啡、运动及精神刺激等；心律失常频繁程度、起病方式；心律失常对病人造成的影响。,(二) 体格检查,1心率的快慢、是否整齐 整齐的心律多为窦性节律、完全性房室传导阻滞；期前收缩、心房颤动则心律不规则。2心音强度改变 对心律失常也有重要帮助，如期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等均有心音强弱的改变。,(三) 心电图检查 心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术，应记录12导联心电图。并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择导
3、联或V1导联。,常规心电图,(四) 动态心电图 动态心电图可了解心悸与晕厥的发生是否和心律失常有关；心律失常或心肌缺血与日常活动的关系以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物的疗效，起搏器疗效及是否出现功能障碍等。,动 态 心 电 图 (Holter),(五) 其他 如经食管心电图、临床心电生理检查等。,心内电生理检查 食 道 调 搏,五、心律失常的治疗,（一）一般治疗原则 心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。,(二) 治疗方法,1心理治疗 病人多有心悸不适感而产生焦虑、紧张，因此，需给予安慰和解释。心理因素和外周环境对心律失常的影响，是
4、一项不可忽视的治疗措施，可酌用镇静药物。2病因治疗 是治疗心律失常的根本措施，某些病因去除后，心律失常可消除。,(二) 治疗方法,3抗心律失常药物 为心律失常最常选用的治疗方法。 4机械刺激 通常用刺激咽部诱发恶心、呕吐；做Valsalva动作；按压颈动脉窦；压迫眼球等以刺激迷走神经使其张力增加达到治疗阵发性室上性心动过速的目的。,(二) 治疗方法,5电复律 抗心律失常药物未能收到满意疗效，许多异位性快速性心律失常可行直流电复律；非同步直流电复律则用于心室扑动和心室颤动。6.介入性治疗 包括人工心脏起搏器、经导管电消融术、外科手术治疗。,第二节 窦性心律失常,一、窦性心动过速 成人窦性心率超过
5、100次/分，称为窦性心动过速。(一) 病因1生理性 吸烟、饮茶、咖啡、体力活动、情绪激动等。2病理性 发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌缺血、心力衰竭等。3药物作用 阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等。,(二) 心电图特点,1P波 、aVF导联直立，aVR导联倒置。2P-R间期 0.120.20秒。3P-P间距差 不超过0.12秒。4频率 大多在100160次/分。 窦性心动过速,(三) 治疗,1一般不必治疗。2治疗针对病因及诱发因素。3. 受体阻滞剂 如普萘洛尔、美托洛尔等可用于减慢心率。,二、 窦性心动过缓,成人窦性心律低于60次/分，称为窦性心动过缓。(一) 病因1生理性 长期体育
6、锻炼或重体力劳动者、老年人、睡眠时等。2病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症，伤寒等。3药物作用 洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮等。,(二) 心电图特点,1P波 、aVF导联直立，aVR导联倒置。2P-R间期 0.120.20秒。3P-P间距差 不超过0.12秒。频率 大多4060次/分。 窦性心动过缓,(三) 治疗,1主要治疗基本病因。2药物治疗 可用阿托品、异丙肾上腺素等。3持久严重的窦性心动过缓则应考虑安装永久性心脏起搏器治疗。,第三节 期 前 收 缩,期前收缩是最常见的心律失常，多为异位起搏点兴奋性增高形成折返激动引起。按异位
7、起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性三种，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，房室交界区性较少见。,(一) 病因,1生理性 见于情绪激动、大量吸烟、饮酒、浓茶、咖啡等。2病理性 见于各种心脏病，如冠心病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。3药物作用 如洋地黄、肾上腺素、异丙肾上腺素等。4其他 如缺氧、电解质紊乱(低钾血症、低钙血症等)、心脏手术和心导管检查等。,(二) 临床表现,1症状(1) 原发病症状。(2) 偶发期前收缩或病人不敏感时，可无症状，或偶有心脏停搏感。(3) 频发或病人敏感时可有心悸、咽喉部堵塞感、乏力、头晕等；如原有脑血管或冠状动脉粥样硬化的病人，甚至可引起晕厥或心绞痛
8、。,2体征,(1) 原发病体征。(2) 脉搏脱漏。(3) 听诊 在基本心律之间，可发现提前的第一心音增强、第二心音减弱的现象，其后有一较长的间歇。,(三) 心电图特点,1.房性期前收缩(1) 提前出现的P波，形态与窦性P波略有不同。(2) P-R间期0.12秒。(3) QRS波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未下传的房性期前收缩则P波后无QRS波群。(4) 不完全性代偿间歇。 X 0.12秒。(3) QRS波群频率，如心室的起搏点来自希氏束分叉以上多为4060次/分，如来自分叉以下则为2040次/分，且不稳定。 室性逸搏 度房室传导阻滞伴有室性逸搏,(四) 治疗,1病因治疗(1) 急性感染引起者应用抗生素。(2) 急性心肌炎或急性心肌梗死引起者可用糖皮质激素。(3) 迷走神经张力过高引起者可用阿托品皮下或肌肉注射。(4) 高血钾或酸中毒引起者可用克分子乳酸钠静脉注射或静脉滴注。(5) 药物引起者应立即停药。,(四) 治疗,2一度或二度型房室传导阻滞，如心室率50次/分，则传导阻滞本身无需治疗，但应避免使用抑制房室传导的药物。3二度型及三度房室传导阻滞的治疗(1) 首选治疗 可用异丙肾上腺素、麻黄碱以提高心室率，预防阿-斯综合征的发生。(2) 内科治疗无效或反复发作阿-斯综合征者，应安装人工心脏起搏器。,谢谢,
