1、功能失调性子宫出血的诊治,相关概念,正常月经 下丘脑-垂体-卵巢轴生理调节控制下的周期性子宫内膜剥脱性出血 周期：24-35天 经期: 2-7天 平均失血量：20-60ml,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,相关概念,功能失调性子宫出血（功血） 由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子
2、宫出血 强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血,功血分类,功血的流行病学,功血发病率：约占妇科门诊的1015个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5，仅次于生殖道感染的42.9WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血,功血的诊断
3、,诊断依据病史临床表现体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的诊断依据病史,年龄月经史：包括月经间隔天数、是否规则，经量多或少或不定，经期天数是否延长，每次经期天数一致或不定，不正常月经发生时间婚育史避孕措施相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,功血的诊断依据临床表现,月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制异常，为月经过多停经一段时间后突发月经过多且出血不止者，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁
4、所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变,临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要依据,功血的诊断依据体格检查,检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征妇科检查：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大, 轮廓光滑，及对称或不规则, 质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管,功血的诊断依据辅助检查,全血细胞细胞计数及铁蛋白检查凝血功能检查尿妊娠试验盆腔超声检查诊断性刮宫或宫腔镜血激素检查基础体温测定,根
5、据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有合并症,功血的诊断流程,生殖道、阴道和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,无排卵型功血,主要发生于青春期和绝经过渡期 少数发生于生殖期、流产后或产后需 要重新恢复排卵功能的时期,无排卵型功血的病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激
6、而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血,青春期功血,初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟，从初潮至建立稳定的月经周期性调控机制约需要1.5-6年时间(平均4.2年)雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的LH峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素对FSH的负反馈存在，FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短的不规律出血,绝经过渡期功血,由于HPO轴功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵
7、型功血月经周期不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的,绝经过渡期功血,40岁以上妇女，从有规律的月经周期变为不规律，提前或延后，或出血不止BBT单相可以同时合并其它器质性病变此诊断为排除性诊断，最可靠的诊断为诊断性刮宫术,完全没有周期规律的子宫出血,有排卵型功血,多发生于生育年龄妇女临床呈现月经有周期规律，但在周期的不同时期规律地出现异常出血妇科检查正常有排卵性；有周期性排卵经间出血：围排卵
8、期出血、月经频发、经期延长月经过多,有排卵型功血经间出血,黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良卵泡期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,有排卵型功血月经过多,定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指每周期失血量80ml。是3545岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因每年数百万行子宫切除术的原因常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致,功血的治疗原则,年轻患者 (
9、青春期及育龄期妇女) 1. 止血 2. 调节周期 3. 诱发自身排卵周期,围绝经期妇女 1. 止血 2. 调节周期 3. (1) 减少出血 (2) 预防癌变,青春期功血治疗,迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量,止血,性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药物丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较
10、多，血红蛋白不低于90g/L方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,止血（内膜修复法）,止血快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇 46mg，q68h苯甲酸雌二醇 2mg，q812h,im血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血（避孕药）,同时给予大剂量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英-35，妈富隆2
11、-3片/d7天，减量2片/d7，减量1片/d7，共21天左右，血色素正常时，停药来月经,止血后的治疗调整周期,周期性孕激素撤退法 可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期口服避孕药 一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期雌、孕激素序贯法 如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法,绝经过渡期功血的治疗,子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗内膜脱落法内膜萎缩法如果未如期控制好，则行诊刮,绝经过渡期功血的治疗
12、,止血调节周期手术治疗宫腔镜内膜去除术全子宫切除术支持疗法,止血（内膜萎缩法）,多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素炔诺酮（妇康片）：5mg，q6h，“33”法减量其他方法垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）,调节周期,采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生 宫内孕激素释放系统孕激素口服避孕药雌、孕激素序贯法,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗,建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预,经间出血的治疗,围排卵期出血：对症止血月经频发： 有生育
13、要求，用氯米酚可改善卵泡发育及黄体功能 无生育要求，黄体功能替代法或刺激法： 孕激素：MPA 10mg, 10-14d HCG：BBT上升后，隔日1000-2000U，im, 共2周经期延长：周期第5-7天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜按时完整脱落,有排卵型功血的治疗,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者止血药手术治疗,子宫内膜去除术,有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必要条件：无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,全子宫切除术,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是年龄较大、不易随访的患者，以及病理诊断为癌前期病变或癌变者,谢谢！,
