1、成熟性畸胎瘤,甘肃省人民医院马晓梅,一.简单介绍,1.成熟性畸胎瘤是最常见的卵巢良性肿瘤,约占全部卵巢肿瘤的15 %20 % ,它来源于生殖细胞。2.本病可发生于任何年龄,但大多数见于生育年龄。多为单侧,双侧者约占10 %20 % 。,.畸胎瘤的切面多为单房，囊壁可见小丘样隆起向腔内突出，称为头节，头节的上皮容易恶变，形成鳞状细胞癌。.肿瘤可以含有外中内胚层组织，偶尔可见单一胚层分化。叫做高度特异性畸胎瘤比如：卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至甲亢.成熟的畸胎瘤的恶变多发生在绝经期妇女，几率大约是3-1,1. B超检查卵巢成熟畸胎瘤有特征性图像，肿物边缘清楚、囊壁较厚、囊内斑性暗区里有强光团或
2、脂液分层或散在强光点。. CT对含脂肪成份的肿物诊断准确率更高。但是一般不用。. 我们一般现在进一步确诊使用腹腔镜手术加术后病检。,.成熟性畸胎瘤虽属良性肿瘤,但可发生扭转而致破裂及感染。.有报道成熟性畸胎瘤感染常发生于扭转之后,其发生率 1 %。由于其内容物为粘厚之油脂、毛发,破裂后引起化学性腹膜炎,继而感染化脓产生致密的粘连,并可向膀胱,偶尔可使直肠、结肠或回肠破溃,其后果则十分严重。,.肿瘤扭转是畸胎瘤的主要的并发症之一。.在上查到中国的龚晓名等对畸胎瘤的例病例的回顾性研究，（）卵巢畸胎瘤发生扭转的平均大小是./-.cm。（）同时随着畸胎瘤的增大，扭转的几率越来越大，具体为，当畸胎瘤的直
3、径，扭转的几率；但是直径，扭转的几率,成熟畸胎瘤的治疗,.腹腔镜手术治疗具有创伤小、术后疼痛轻、腹壁疤痕小、恢复快、出血少、术后粘连少、住院时间短等优点，腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤手术治疗已被广泛应用。.单侧的卵巢畸胎瘤的年轻患者，一般行单侧囊肿剥除术。畸胎瘤为双侧，患者年轻要求生育者，应行双侧卵巢肿瘤摘除术，以最大限度保留卵巢功能，但应注意有时卵巢中可同时存在多个畸胎瘤，术中应一一切除,.凡年龄在45 岁以下而无生育要求者双侧都有畸胎瘤的患者，一般选择肿瘤较小的一侧做摘除术。另侧卵巢全部切除。.45 岁以上患者，卵巢功能已逐渐衰退，且恶变率较高（恶变率大约在-），故以行全子宫及双侧附件切除术为宜
4、。,.成熟型畸胎瘤继发恶变者， 应行全子宫及双侧附件切除术。腹腔内有转移者还应尽量切除转移灶及大网膜，术后辅以化疗.但对年轻而有生育要求的患者，如肿瘤薄膜完整且无粘连，恶变仅限于局部鳞状上皮，仍可考虑行患侧附件切除术，术后密切随访。,.当手术治疗时,对年轻患者保留卵巢的同时应避免将潜伏在卵巢内的小病灶遗留。.术时即使肉眼观察为良性囊性畸胎瘤，仍需常规送病理检查以免漏诊恶变。,畸胎瘤取病检,1.现在主要的建议有 (1)凡畸胎瘤为单侧而对侧卵巢大小基本正常时，一般不主张常规切开探查 (2) 如健侧卵巢略大而有囊变时，术中可用细针穿刺，只有当囊液呈油脂状而不能与生理盐水混合时，方有必要行囊中摘除,但
5、是现在也存在不同意见:(1)一些作者主张手术时将对侧卵巢切开探查,因潜伏在卵巢内的小病灶从卵巢表面肉眼很难识别,切开后方可发现。但也有些作者认为应尽量避免切开卵巢,因为可能引起粘连或形成包含囊肿。,医学理论与实践杂志上刘金平在中 保守治疗164 例切开对侧卵巢, 发现19 例小型成熟性畸胎瘤病灶,直径仅数毫米, 肉眼可辨认,并经病理检查证实。对卵巢切开者术后随访(120 年) 68 例,未有不良反应。因此认为成熟性畸胎瘤术中切开探查对侧卵巢是有重要价值,同时查到被2008年12月收录的一篇回顾性文章中提到:治疗单侧畸胎瘤中601 例均切开对侧卵巢, 其中459例对侧卵巢大小基本正常.其中只有一
6、例0.22%病检确诊为畸胎瘤.对侧卵巢大小基本正常时，一般不主张常规切开探查,卵巢成熟畸胎瘤剥除较高的破溃率,中国误诊学杂志2009 年1 月第1 期 王向红, 张占薪的文章中：腹腔镜组88 例中有46 例破裂, 破裂率为52. 3%; 开腹组74例中有14 例破裂, 破裂率为18. 9% , 差异有统计学意义(P 0. 01) , 腹腔镜组破裂率大于开腹组。肿物破裂率与肿物大小有关, 直径8 cm 高于直径 8 cm , 差异有统计学意义(P 0. 01)。,.,为减少术中破溃导致腹腔感染的机会, 有几种手术建议:高树生等介绍：先穿刺囊肿，注入热生理盐水并吸出囊液，剥离囊肿置入乳胶手套内再经
7、穿刺孔取出 。杨清等建议先穿刺吸出囊液，将缩小的囊肿牵引出体外，剥除囊肿,姚书忠等则主张在腹腔的标本袋内剪开已剥离的囊肿，吸除囊液，取出有形成分，再取出标本袋 。我们医院是将已剥离的囊肿置入标本袋，把标本袋边缘经穿刺孔牵出腹腔外，在袋内剪开囊肿，吸除脂肪，再取出有形成分。,剥离过程中肿瘤破裂, 即放人吸管,吸净内容物, 反复冲洗干净, 再继续剥出囊壁, 剩余卵巢创面单极或双极电凝止血, 不需缝合。并在手术结束前, 用生理盐水反复冲洗盆腔, 并改变体位, 即头高足低位, 效果更好。 有报导因腹腔污染严重而中转开腹者, 或清洗不彻底术后出现上腹剧烈疼痛, 经对症处理后均缓解。,对于畸胎瘤瘤体壁薄者
8、难免术中瘤体破裂,此时应尽可能避免液体流向腹腔, 使囊内液体局限于盆腔内吸净, 再以生理盐水反复冲洗盆腔。有文献报道, 囊内容物的溢出经腹腔镜下反复冲洗后, 并不导致并发症的发生。瘤体较大者增加了瘤体破裂的可能性, 因此,瘤体较大者最好选择开腹手术。,小结,腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤手术治疗，畸胎瘤为单侧而对侧卵巢大小基本正常时，一般不主张常规切开探查。如健侧卵巢略大而有囊变时，术中可用细针穿刺。囊液呈油脂状而不能与生理盐水混合时，方有必要行对侧囊肿摘除。,。,腹腔镜手术组瘤体破裂发生率高于开腹组。肿物破裂率与肿物大小有关，瘤体较大者最好选择开腹手术。根据具体情况选择手术方式，一旦囊壁破裂囊内容物
9、的溢出只要经腹腔镜下反复冲洗后, 并不一定导致并发症的发生。,。,病例分析 患者女性，35岁，主因体查发现卵巢囊肿入院。患者既往月经规律，15，2-3/26-28，量少，色红。查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。妇查：外阴阴道阴性，宫颈肥大、光滑，触血阴性，子宫平位居中，活动好，无压痛，右侧附件区可触及一约5*4cm大小的包块，囊实性，活动好，无压痛。根据具体情况选择手术方式，一旦囊壁破裂囊内容物的溢出只要经腹腔镜下反复冲洗后, 并不一定导致并发症的发生。,。,辅助检查：左侧附件区囊实行包块（畸胎瘤可能）。性腺全套提示：泌乳素（PRL）：626.37uIU/L,甲功全项提示：促甲状腺激素（TSH
10、）：7.8630mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）834.31IU/ml。近一步检查甲状腺b超提示：未见明显异常。行垂体CT检查：未见明显异常。,。,腹腔镜手术：术中见子宫、右侧卵巢正常，左侧卵巢增大约5cm，其上有一囊性包块，卵巢活动好，无粘连，行囊肿剥除术，剥除物可见白色粘稠液体，送冰冻，提示：卵巢成熟性畸胎瘤，以甲状腺成分为主。术后第3天复查甲功：促甲状腺激素（TSH）：5.6311mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）763.60IU/ml。,。,术后病检提示：左侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤，以甲状腺成分为主，呈滤泡性腺瘤样改变。术后5天患者病愈出院，嘱患者出院后1月复查甲功全项、血清泌乳素。,谢 谢！,
