1、SAP 临床处理中值得注意的问题,重症急性胰腺炎(SAP) 死亡率15%30%原因：,背景,轻症急性胰腺炎（MAP）,重症急性胰腺炎（SAP）,发病机制？,与溶酶体水解酶异常接触如组织蛋白酶B,目前认为,最近的研究表明，巨噬细胞移动抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）是介导这一炎症反应的关键细胞因子。Sakai等认为，MIF可作为分子标志物用于SAP的诊断，而针对MIF的治疗则可能成为治疗AP和相关肺损伤的新途径。,努力提高临床医师对SAP的早期识别能力，及时采取相应正确的治疗措施，是改善SAP愈后的重要手段。,以下几个问题 在临床实
2、践中应值得注意：,1. 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断,凡遇到急性水肿型胰腺炎患者出现下列情况应考虑SAP的可能：1） 烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。2） 皮肤出现瘀点瘀斑。3） 消化道大量出血征象。4） 脂肪坏死。5） 血、尿淀粉酶突然下降。,6） 血清钙2mmol/L7）白细胞16109/L，血细胞比容（HCT） 下降0.10（10%）8）乳酸脱氢酶10mmols-1/L（600U/L）9）尿素氮上升1.8mmol/L（5mg%）10）血糖10mmol/L（无糖尿病史者）11）正铁血红蛋白阳性,1. 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断,2. 争取时间尽早明确诊断,1）体检 SAP患者可能出
3、现下列体征：（1）收缩压90mmHg；（2）HR130次/分；（3）呼吸频率30次/分；（4）腹膜刺激症状；（5）麻痹性肠梗阻征象；（6）Grey-turner征或Cullen征；（7）高淀粉酶活性的腹水。,2）影像学检查：（1）CT及动态增强CT（DCT）：根据Balthazar制定的CT严重程度指数（CTSI）来定义胰腺炎的严重程度。具体如下： CT分值标准 CT的坏死分值标准 CTSI= CT分值+坏死分值,2. 争取时间尽早明确诊断,CT分值标准,A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表现正常，炎症很轻，无胰腺内或胰周的积液，无胰周软组织改变。B期：胰腺内在改变（1分）：包括局灶性或弥散性腺
4、体扩张，由边缘的小侧支导管破裂或小面积（3mm）的实质坏死和导管破裂造成胰腺内微小的积液。,C期：内在及外在的炎症改变（2分）：有B期所描述的内在腺体异常，同时还有胰周软组织的轻型炎症改变。D期：外在的炎症改变（3分）：更明显的胰周炎症性改变，但恶性积液不超过一个。E期：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿（4分）：有明显的胰腺内和胰周炎症性改变，积液，腺体坏死或有胰腺脓肿形成。,CT分值标准,CT的坏死分值标准,根据轴向扫描检测坏死累及腺体实质的范围，没有坏死为0分，小于1/3为2分，近1/2为4分，大于1/2为6分。,CTSI= CT分值+坏死分值,CT严重程度指数： CTSI 01：无死亡及
5、并发症的发生 CTSI 2： 有4%的并发症发生率 CTSI 710：死亡率17%，并发症92%。 对已知或怀疑为急性胰腺炎的病人，DCT可对其炎症严重程度进行初步分级，并早期诊断并发症，特别是对实质内和胰周坏死定性和定量。,CT,正常胰腺,增强CT静脉期,增强CT动脉期,水肿型胰腺炎,（2）核磁共振显像（MRI）和MRCP MRI是目前评估急性胰腺炎的次选方法。Gd 增强MRI可检测胰腺及胰周形态学的变化，诊断胰腺出血、坏死及脓肿，假性囊肿等并发症，作用跟增强CT扫描相似。MRI的高分辨率能比CT更好地区分固体和液性的炎性积液。 MRCP可以避免ERCP所带来的风险，对胰腺炎特别是胆源性重症
6、胰腺炎的诊断有所帮助。,2. 争取时间尽早明确诊断,（3）B超 方便易行、非损伤性的诊断方法，能诊断急性胰腺炎的并发症。出血坏死性胰腺炎时常呈低回声或无回声，无声区逐渐增加提示有假性囊肿形成，积液3cm者检出率为96%，由于重症病人常有肠胀气，影响超声诊断，有其局限性。,2. 争取时间尽早明确诊断,3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗,腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可导致腹腔内压增加。升高的腹腔内压对机体的生理和器官功能都将产生一定影响。由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界值，内容物较小增量便会导致腹腔内压明显增高，从而快速引起已受影响的
7、肾、肺、心血管、肝脏、中枢神经等脏器功能失代偿。,当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）。腹腔内高压和ACS常作为独立的病因因素可导致生理功能障碍，因而受到临床的关注和重视。,3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗,3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗,诊断腹内压大于25cmH2O少尿和（或）气道峰压增高注：腹部触诊对估计腹腔内压无效， 应采用间接 腹内压测定法。,3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗,治疗减压治疗穿刺引流手术减压血液超滤促肠蠕动,4.随时注意有无出现MODS,SAP出现多器官功能不全综合征（MODS）时
8、有腹腔外各脏器受累及的临床表现：1）心脏：表现为休克，收缩压90mmHg，心动过速，HR130次/分，心律失常，心电图异常改变； 2）肺：呼吸困难，氧分压（PO2）7.98kPa（60mmHg）；,3）肾脏：尿量50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；4）代谢：血钙2mmol/L、pH值 、白蛋白减少，碱缺乏4mmol/L；5）血液系统：血细胞比容（HCT）下降0.10（10%），发生DIC；6）神经系统：应激性增高，意识障碍。,4.随时注意有无出现MODS,5.是否需要区分SAP与FAP?,FAP Fulminant Acute Pancreatitis FAP特点:来势凶猛、腹胀明显、腹痛剧烈、
9、早期出现肾衰、呼衰或严重休克，积极的内科治疗无法控制或改善。 目前尚有不同观点。,6.个体化治疗原则,急性坏死型胰腺炎坏死未感染暂不行手术 行非手术治疗。急性坏死型胰腺炎坏死且感染手术治疗。实践中 “个体化治疗原则”已扩展为综合诊疗体系。,7.SAP合并MODS的治疗原则,SAP合并MODS的治疗原则防治方法：（1）去除应激原因（2）监测氧代谢动力学（3）有效营养支持,8.抗感染治疗注意要点,1）预防性抗生素治疗 根据Ranson标准及CT检查明确为重症病人即可预防性给予抗生素治疗。抗生素的选择上，三代头孢、喹诺酮类、伊米配能可覆盖大部分病原菌，在胰腺组织和胰液中达到杀菌浓度，上述治疗原则得到
10、众多研究者的推荐。 德国Ulm大学Isenmann等在随机双盲多中心临床研究200位SAP患者时发现预防性给予抗生素并不能减少胰腺感染坏死的风险。 Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):997-1004.,2）抗真菌治疗 凡有下列表现疑及真菌感染：（1）意识改变（2）不明原因的出血（3）广谱抗生素治疗无效的高热 诊断一经明确及时应用抗真菌药物。首选氟康唑，如无效，再改用两性霉素B。对疑诊为真菌感染和可能并发真菌感染的高危病例，采用预防性抗真菌治疗。,8.抗感染治疗注意要点,9.抑制胰腺分泌药物对SAP的疗效,生长抑素及其类似物奥曲肽是很强的胰腺分泌抑制剂。它们能刺
11、激网状内皮系统并通过自分泌、神经内分泌途径在免疫反应中起调节（主要是抑制）作用。生长抑素还能通过外周单核细胞阻断TNF和-IFN的释放。对于SAP尤其是合并ARDS、感染性休克等似乎应有效。但目前尚无足够的证据支持奥曲肽或生长抑素可显著降低中重度胰腺炎死亡率及并发症发生率。,10.外科手术指征,在以下情况需考虑尽早手术：1）胆源性胰腺炎伴胆道梗阻或化脓性胆管炎者应急诊手术，无梗阻者先行非手术治疗。如出现坏死感染则需转手术治疗，否则待胰腺炎痊愈后再做胆囊切除术，以去除复发原因。2）急性反应期腹内高压，腹腔内大量渗出，迅速出现脏器功能障碍的病例应采取手术治疗。3）坏死灶已伴感染者4）包裹性坏死感染
12、病灶和胰腺脓肿，首选引流术。,11.胰性脑病与韦尼克脑病,1）胰性脑病 （PE） AP尤其是SAP患者伴有中枢神经系统症状，病程早期出现，属MODS一部分。 2）韦尼克（Wernicke）脑病 病程后期或在恢复期发生脑病表现，与禁食、输液未补充Vit B1有关3）胰腺炎相关的脑功能障碍：传统概念，胰性脑病的产生是胰酶对中枢神经系统髓鞘的破坏。根据临床观察，急性胰腺炎并发的低钠、低磷、碱中毒、间质性脑水肿、中毒性脑病、中枢真菌感染和酶性脑病等均可表现为脑功能障碍。4）是否存在病毒性急性胰腺炎合并脑干脑炎而误认为胰性脑病或韦尼克脑病？,12.亟待解决的问题,1）寻求早期诊断SAP及预测SAP预后的
13、好方法2）及早发现并控制SAP的严重并发症，特别是 胰腺炎相关的脑功能障碍。3）血小板活化因子拮抗剂Lexipafant及其他炎 症介质拮抗剂在SAP的应用前景。4）发展经皮治疗（放射介入）及内镜治疗引流 无菌性或感染性胰腺坏死组织以替代风险较 大的传统手术。,Lexipafant（昔帕泛）,动物实验研究表明昔帕泛与循环中PAF结合使其作用减弱，同时与内皮细胞表面的PAF受体结合抑制中性粒细胞聚集，使巨噬细胞激活减弱保持内皮屏障的完整从而改善胰腺血管内皮屏障功能不全、肠道内皮屏障功能不全、并减少细菌移位Rivera等研究表明昔帕泛不能显著改变大鼠SAP生存率，提示其治疗SAP疗效 有限临床实验
14、研究认为昔帕泛拮抗PAF的作用不能显著改变SAP患者的器官衰竭过程，其临床效果需进一步研究,我国急性胰腺炎诊治指南 中华消化杂志2004,24(3):190,AP处理原则,一、发病初期的处理与监护 纠正水电解质紊乱，支持治疗，防止并发症二、补液三、镇痛,四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。H2受体拮抗剂和PPIs可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌；预防应激性溃疡。早期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。,AP处理原则,五、血管活性物质的应用微循环障碍改善胰腺及其他器官微循环的药物,AP处理原则,六、抗生素的应用轻症非胆
15、源性胰腺炎：不推荐胆源性MAP、SAP：常规应用致病菌：G-和厌氧菌等肠道常驻菌应用原则：抗菌谱为G-及厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。,AP处理原则,一线用药：甲硝唑联合喹诺酮类药物疗效不佳改用伊木匹能或根据药敏，疗程7-14d，特殊情况延长。注意胰外器官继发细菌感染的诊断注意真菌感染的诊断：临床上无法用细菌感染解释的发热等表现时，应考虑真菌感染。经验性应用抗真菌药，同时血液及体液真菌培养,AP处理原则,七、营养支持轻症急性胰腺炎：短期禁食重症急性胰腺炎：肠外营养710天，病情缓解后则肠内营养。,AP处理原则,八、预防和治疗肠道衰竭SAP：密切观察腹部体征及排便情况，检测肠鸣
16、音的变化。及早给予促肠道动力药物（生大黄、硫酸镁、乳果糖）；微生态制剂调节肠道菌群；谷氨酚胺制剂保护肠道粘膜；中药皮硝外敷；尽早恢复饮食或肠内营养。,AP处理原则,九、中医中药生大黄复方制剂清胰汤大承气汤加减,AP处理原则,十、急性胰腺炎（胆源性ABP）的内镜治疗有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和或有胆管炎、黄疸、胆总管扩展或最初判断单纯性胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应在ERCP下行鼻胆管引流或EST。,AP处理原则,十一、并发症的处理ARDS急性肾功能衰竭DIC胰腺假性囊肿胰腺脓肿上消化道出血,AP处理原则,十二、手术治疗坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考
17、虑外科手术。重症病例，在重症监护和强化保守治疗的基础上，若病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。,AP处理原则,意大利急性胰腺炎治疗现状,药物治疗：轻症病例：65接受特异性药物治疗，超过60应用蛋白酶抑制剂和或抑制胰酶分泌的药物： 加贝酯37，奥曲肽10.3，生长抑素9.2，奥曲肽生长抑素1.4，奥曲肽生长抑素加贝酯0.4 75病例应用了抗生素,58-72病例：一开始就应用以上药物治疗，在起病48小时内开始治疗达80。重症急性胰腺炎：87.5的患者最初24小时内就开始使用加贝酯，平均用药时间9.7天。早期使用抗生素：85.5（68.3开始于最初的24小时内）使用平均时间为10.8d。,意大利急性胰腺炎治疗现状,32.1患者使用了胃肠外营养，入院后5天开始，平均持续天数17.7天胃肠道营养仅被用于7.5的患者，始于入院2周后，平均使用24.9天。,意大利急性胰腺炎治疗现状,
