1、,肠功能障碍与营养支持,胃肠道的生理功能,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,肠粘膜屏障,化学屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液生物屏障 肠道原籍菌,肠功能障碍对机体的影响,营养摄入受限 营养不良免疫功能障碍 细菌易位屏障功能削弱 内毒素/细菌易位，细胞因子、 炎性介质内分泌功能下降 消化吸收不良，肠粘膜萎缩、 瘀疸运动功能减弱 菌群失调，腹胀，肠梗阻,肠功能障碍的临床表现,肠缺血腹痛、急性非结石性胆囊炎消化道出血胃粘膜病变或便血肠梗阻腹泻,危重病时肠粘膜屏障的保护,肠道充足的血液供应饮食或肠内营养肠粘膜特殊营养物质，谷氨酰胺特殊生
2、长因子和消化道激素的作用保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素,EN对肠粘膜屏障的保护作用,提供肠道所需营养物质，谷氨酰胺，膳食纤维等刺激消化液和激素的分泌增加肠道血流量刺激肠蠕动，维护肠道正常菌群,谷氨酰胺的作用,各器官间氮流动的载体核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成调节酸碱平衡糖原异生的底物肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源,补充谷氨酰胺的意义,强化肠粘膜屏障，减少细菌易位增强免疫功能纠正代酸有利于改善氮平衡,肠康复治疗概念,营养支持 + 特异性生长因子（GH、IGF-1） + 肠道特异性营养素（Gln、SCFA） + 非营养性饮食成份（DF）,肠康复治疗的适应征,短肠
3、综合征肠粘膜损害导致的各种肠炎（如放射性肠损伤、化疗后肠炎、伪膜性肠炎）炎性肠病,临床常见肠功能障碍疾病（1）,继发于肠道疾病的肠功能障碍炎性肠道疾病（IBD）肠外瘘术后早期炎性肠梗阻短肠综合征放射性肠炎出血坏死性小肠炎,临床常见肠功能障碍疾病（2）,继发于肠道外疾病的肠功能障碍急性重症胰腺炎腹腔感染创伤烧伤,炎性肠道疾病,炎性肠道疾病（IBD）溃疡性结肠炎（UC）Crohn病（CD）,IBD时营养和代谢的改变,厌食和进食恐惧 吸收障碍 感染激素的应用 反复肠切除青少年患者生长发育迟缓,IBD患者的营养状况,CD住院患者平均体重比正常人低10%CD住院患者中2/3伴有营养不良和贫血短肠综合征生
4、长发育迟缓的CD患儿30%,IBD与饮食的关系,饮食本身有害抗原胃肠道分泌肠蠕动肠道细菌的作用肠道休息不是简单的禁食,营养支持的目的和意义,缓解症状改善病人营养状况肠道休息促进生长发育围手术期处理,营养支持的适应征,成人体重下降儿童体重不升,营养需要量的确定,25-35kcal/kgdHarris-Benedict公式间接能量测定仪,营养配方,1-1.5g 蛋白质/kg.d，谷氨酰胺150-200g葡萄糖/d糖脂比7 : 3 6 : 4，MCT,营养支持的途径,肠内营养鼻胃管鼻肠管胃造口（PEG）空肠造口管周围途径肠外营养或PICC中心静脉营养,肠内营养的重要性,Primary Therapy
5、症状好转或缓解营养状况改善,肠内营养的优点,营养全面易于消化吸收抗原性弱保护肠道生物和免疫屏障局部营养和促进肠上皮修复的作用减少肠道炎性介质的合成,肠内营养的优点,方法简便价格低比肠外营养并发症少安全符合生理,肠内营养种类,要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽 类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet)特殊应用膳食,肠内营养适应征,胃肠道可以利用的营养不良患者合并不完全性小肠梗阻者合并肛周CD糖皮质激素治疗失败营养不良的CD儿童,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能
6、状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌,肠内营养投给方法,口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）,肠内营养的并发症,感染 吸入性肺炎胃肠道并发症（不耐受）代谢并发症,肠外营养适应征,IBD急性发作期，严重腹泻消化道大出血，完全性肠梗阻、肠穿孔肠内营养失败或不耐受（腹泻、腹胀、腹痛）缺乏足够的吸收面积严重营养不良（消化吸收功能减退）,肠外营养适应征,围手术期支持治疗中毒性巨结肠,肠外营养途径的选择,周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小,肠外营养途径的选择,经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少
7、管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位,肠外营养途径的选择,中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养并发症,腔静脉穿刺并发症腔静脉导管感染代谢紊乱肝内瘀胆,添加剂的应用,谷氨酰胺和生长激素精氨酸核糖核酸鱼油铁、锌、钙和维生素D短链脂肪酸和膳食纤维,短肠综合征,定义临床表现病因：儿童、成人、老年人维持营养的小肠长度： 50-70cm+结肠 110-150cm（无结肠）,营养物质在肠道的吸收,水、电解质、糖类、蛋白质、脂肪及各种维生素空肠：铁、钙和叶酸回肠：胆汁酸、胆固
8、醇、VitB12回肠蠕动速度比空肠慢,短肠的病理生理过程,三阶段内环境紊乱期（2个月）代偿期（2年）恢复期,短肠的治疗：原则,珍惜每一寸肠管预防和治疗营养不良（肠内、肠外）预防和治疗短肠及肠外营养并发症促进肠功能代偿,短肠的治疗：急性期,止泻绝对禁食生长抑素复方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鸦片酊等H2受体阻滞剂或其它抑酸剂营养支持：肠外途径,短肠导致腹泻的原因,水份吸收减少缺乏回盲瓣胃酸刺激脂肪吸收不良胆盐的刺激,短肠的治疗：代偿期,营养支持：肠内途径易消化食物（低脂）配方膳食（百普素）促进肠功能代偿谷氨酰胺肠康复治疗,短肠的治疗：饮食调理,适时恢复肠内营养，并长期维持限制高草酸食品限制脂肪补充
9、微量元素维生素D和其它维生素,短肠的治疗：纠正代酸,代酸的原因消化液丢失碳水化合物在结肠发酵肾功能障碍,代酸的治疗碱性药物抗生素饮食调理,短肠的并发症,肾结石草酸盐的吸收，草酸盐和尿酸结石骨骼脱钙钙吸收减少，甲状旁腺增生，骨骼脱钙维生素D吸收减少，骨质疏松,短肠的并发症,胆汁淤积和胆系结石胆盐丢失禁食和长时间的肠外营养内脏神经反射受到破坏细菌和毒素易位不合理的静脉营养配方,肠功能代偿机理,代偿方式（结构和功能）：增加吸收面积：粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度提高肠粘膜上皮细胞吸收能力结肠产生和吸收短链脂肪酸的能力增加，从而增加能量和水份的吸收禁食和TPN导致肠粘膜萎缩,影响肠功能代偿的因素,年龄残
10、留肠管长度和部位功能状况回盲瓣和完整的结肠开始康复治疗的时间,促进肠粘膜生长的物质,食物：蛋白质、糖类、脂肪、NSGln、DF、长链脂肪酸，短肽类GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11联合应用效果更好肠康复治疗：营养支持+特异性生长因子（GH、IGF-1）+肠道特异性营养素（Gln、SCFA）+非营养性饮食成份（DF）,Byrne-TA ，47例SBS病人，平均小肠长度35cm。治疗28天。 治疗：GH 0.1mg/kg.d Gln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO) 改良膳食（含膳食纤维） 随访1-5年，40%脱离PN，40%减少PN用量 From:Byrne-TA ，A
11、 new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54,至1999年底，Wilmore对300例短肠病人进行肠康复治疗，2年随访，40%患者脱离TPN，40%减少TPN用量，20%无变化“体重一半的肠管长度有一半的机会摆脱肠外营养”From： Wilmore DW ，Growth factors and nutrients in the short bowel syndrome. JP
12、EN J Parenter Enteral Nutr. 1999 Sep-Oct; 23(5 Suppl): S117-20,南京军区南京总医院短肠资料,时间：1997.12000.7例数：27例，29次康复治疗性别：男 23，女 4年龄：9-67（38.519.3）y开始治疗时间：86105d2例在 8y和 12y接受治疗,病人资料,剩余小肠长度 15-80 (46.823.4)cm空肠 46.023.7cm，回肠 5.08.7cm15例有回盲瓣剩余空肠 2m 一例肠扭转 15，绞窄性肠梗阻 6，肠系膜上静脉血栓形成 3，腹部外伤 3恶性肿瘤患者除外,结 果,27例均完成治疗住院时间 57.
13、938.7d病人营养状况和精神状态明显改善胆囊结石 10例，4例接受胆囊切除严重贫血 2例，给予VitB12和铁剂钡餐，小肠直径 69cm，皱襞增粗增多，通过时间延长,随访结果,随访时间超过 2年者 8例完全脱离TPN者 4例年龄：12、21、40和11短肠时间：210d、100d、103d和 300d脱离TPN不足 2年者 4例年龄：28、58、67和59短肠时间：12y、300d、138d和60d,随访时间在 1-2年间 13例 10例脱离 TPN 1年以上 3例脱离 TPN不足 1年 8年后接受治疗，41岁，6个月 2年后接受治疗，66岁，7个月 39岁，10个月,肠康复治疗前后营养指标
14、的比较,短肠康复治疗前后病人肠道功能的对比,男，40岁，肠扭转，剩余小肠15cm+回盲瓣。术后3个月转入我院。入院体重62.5kg，总蛋白61.2g/l，白蛋白39.4g/l，总胆红素41.5mmol/l，血钾 2.7mmol/l短肠康复治疗，72天出院。出院体重58kg，总蛋白71.1g/l，白蛋白45.1g/l，胆红素正常。正常饮食+EN+30g谷氨酰胺/天完全脱离TPN 3年，体重 54kg，血浆蛋白和血红蛋白正常，正常生活，能负重 20kg登上5楼,男性，21岁，大学生，肠扭转，切除大部小肠及右半结肠，剩余空肠40cm，3个月后来我院。BW48kg，TP66.7g/l，Alb38.2g
15、/l，TBil43.1mmol/l，脱水。短肠康复治疗和腺苷蛋氨酸，10天后胆红素正常，67天出院。普食+EN+30g谷氨酰胺/天。2000年7月毕业。完全脱离TPN 2.5年，体重50kg，总蛋白70.3g/l，白蛋白40.4g/l，血红蛋白104g/L。小肠明显增粗，直径增加4cm，大便 23次/天。,早期治疗的重要性,肠管代偿时间及代偿的表现2个月至 2年形态和功能代偿Byrne和Wilmore，61年开始治疗，40% 脱离TPN 2年Scolapio，12.9年开始治疗，治疗无效,本组多数开始于 86105天14/21 (66.7%)脱离 TPN1年4/8 (50%) 脱离TPN2年，
16、除外 12年接受治疗 1例，57% (4/7)早期进行康复治疗能够提高治疗效果,年龄与肠功能代偿的关系,年龄与代偿能力成反比完整结肠和回盲瓣+11cm小肠（儿童），或 75cm小肠（成人），脱离 TPN本组随访2年和12年者55岁共5例，未脱离TPN者4例：67y，66y，59y，58y，占80%,合并症的治疗,毛细胆管淤胆和淤胆性胆囊炎腺苷蛋氨酸治疗肝内淤胆经皮穿刺胆囊造口或胆囊切除停止肠外营养，恢复肠道饮食贫血：补充维生素B12和铁剂有效饮食调理：低脂，低草酸,治疗体会,短肠康复治疗能够有效地改善短肠病人的营养状况、并能促进肠功能代偿治疗效果与残留小肠长度、治疗开始时间和病人年龄有关及早进
17、行康复治疗能提高治疗效果，减轻病人对肠外营养的依赖,放射性肠损伤,分期急性期：放疗后1个月内慢性期：放疗后1月-2年后遗症期：2年后,急性期病理与临床表现,病理改变：肠粘膜直接损伤DNA破坏，迅速增殖细胞更新障碍氧自由基的影响临床表现：腹泻，里急后重，肠穿孔,慢性期病理与临床表现,病理改变：血管损伤血管内皮损伤 动脉内膜炎 微血栓 肠缺血，溃疡临床表现：消化道出血，肠梗阻，腹腔脓肿， 肠瘘，直肠溃疡，直肠阴道瘘,后遗症期临床表现,营养不良肠管纤维化狭窄恶性肿瘤,诊断与鉴别诊断,排除其它疾病：肿瘤复发结肠或小肠低张气钡双重造影纤维肠镜组织活检,放射性肠损伤：治疗,内科治疗并发症的手术治疗肠管变薄
18、，愈合能力差腹腔严重粘连营养支持治疗,Barstad-AK，23年间，10例放疗后因肠梗阻手术，从放疗到出现梗阻 15.5个月。术后麻痹性梗阻、吻合口瘘和肺炎各1例，占 33%。Jahnson-S，24年间 88例因放疗并发症手术，术后并发症发生率 40%，死亡 13%，多次手术者 35%。,放射性肠损伤：治疗,营养支持的必要性,肠道休息内稳态失衡营养不良出血和贫血肠梗阻,营养支持的目的,改善病人营养状况补充蛋白质，热卡，维生素和微量元素，内稳态，纠正贫血特殊性：肿瘤及放疗，高热卡，高蛋白，精氨酸，RNA，-3脂肪酸促进肠粘膜生长与修复肠内营养、Gln、EGF、GH、DF,刘XX，47岁，因宫
19、颈癌行子宫及双附件切除，术后放疗。5个月后开始大量便血、腹痛、腹泻，进食后加剧，经多家医院治疗无效，转入我科。治疗：禁食TPN谷氨酰胺生长抑素 生长激素 肠内营养 正常饮食,陈XX，男，54岁，垂体瘤手术后禁食，应用氯霉素抗感染用药天后开始腹泻，进行性加重，大便1520次/天，血水样，夹杂小片状绒毛状坏死组织18天后考虑伪膜性肠炎，停抗生素，大便培养85%，15%30天后入我院，全身水肿，大量腹水，高度腹胀，少尿，意识障碍，昏迷,总蛋白35g/L，白蛋白22.4g/LK+3.2mmol/L，Na+110mmol/L，Cl76mmol/L治疗：纠正内稳态PN+EN（能全力）培菲康，大蒜素谷氨酰胺，生长激素强的松+垂体后叶素3周后痊愈出院,庄XX，男，56岁 直肠癌术后插管化疗 腹泻、里急后重、便血等症状 化疗药物导致的肠粘膜损伤 禁食、全肠外营养、生长抑素、谷氨酰胺 1周后症状消失，停生长抑素和肠外营养，改用生长激素和肠内营养 2周后进普通饮食无不适，出院。,谢谢！,
