1、血细胞分析 室内质量控制,任 力松滋市人民医院检验科,前 言,血细胞分析是每一位病人必查的常规检验项目，其质量水平影响范围最广、涉及疾病最多，是临床最常用的实验室检测指标，其结果的准确性和精密度直接影响到对患者的诊断和治疗。血细胞分析仪代替传统的手工法在血细胞分析工作中已经得到了广泛的应用，准确性和精密度不容忽视，在长期的实践工作中，已经形成了较为完善的质量保证体系。,质量控制要素,设施与环境检验方法、仪器及外部供应品操作手册 方法性能规格的建立和确认 仪器和检测系统的维护和功能检查校准和校准验证 室内质量控制室间质量评价 纠正措施 质控记录,测定结果的可靠性包括两方面： 一 、精密度高，测定
2、结果的重复性好，主要依靠建立完善的室内质控系统，以减少随机误差造成的影响来保障； 二、准确度高，即测定结果正确，接近真值，主要是消除或减少系统误差的影响，这可以通过选用好的测定方法、进行正确校准、比对试验及参加室间质评活动来保证。,精密是准确的基础，没有高精密度的测定结果，就没有准确度的保证。 室内质量控制就是监测方法或者检测系统稳定性（即精密度）的一项很重要的工作。因此，实验室要想获得可靠的结果，就必须建立规范的血细胞分析室内质控。,室内质控的方法很多，建立一套行之有效、简便易行的室内质控程序是每一个从事血细胞分析工作者需要解决的问题，下面主要介绍L-J质控方法、血细胞分析仪器间比对等二个有
3、关血细胞分析仪室内质控方面的内容进行介绍。在介绍之前，首先简要介绍血细胞分析仪的校准。,第一部分血细胞分析仪的规范化校准,血细胞分析仪的校准,做好血细胞分析仪室内质控，其前提是血细胞分析仪必须是经过校准的。根据国际血液学标准化委员会（ICSH）颁布文件的要求，血细胞分析的检测结果只有直接或间接地溯源至参考方法，才能保证检测结果的准确性和不同实验室检测结果的可比性。这就要求我们对血细胞分析检测系统使用配套校准物或经准确定值的健康人新鲜全血进行校准。,校准流程,仪器准备（性能评价） 校准物准备 检测校准物 比较校准物检测均值与定值 调整校准系数 校准验证。,仪器准备,使用仪器配套清洗剂对仪器进行清
4、洗，确认仪器的背景计数（Background Counts）、精密度及携带污染率在说明书规定的范围内时，方可进行校准，否则须查找原因，必要时请维修人员进行检修。,WBC0.5109/LRBC0.051012/LHb1.0g/LPlt10109/L,背景值要求,配套校准物的准备,制造商提供的配套校准物2瓶，检查校准物是否超出效期，是否有变质或污染。将校准物从冰箱内（28）取出后，在室温（1825）下放置15分钟，使其温度恢复至室温；然后将校准物按要求连续混匀15分钟，使校准物充分混匀；打开瓶塞时，应垫上纱布或软纸，使溅出的血液被吸收；最后将两瓶校准物合在一起，混匀后再分装于两个瓶内。,校准物的检
5、测,取一瓶校准物在血细胞分析仪上连续检测11次，第1次检测结果不用，以防止携带污染。将结果记录于相应工作表格中，计算第211次检测结果的均值，均值的小数点后数字保留位数较日常报告结果多一位。,比较校准物检测均值与定值,计算各参数均值与定值相差的百分数（不计正负号），所得结果与表1中的标准进行比较，判别是否需要调整仪器。计算公式：,表1 仪器校准的判别标准,校准系数的计算,各参数均值与定值的差异全部等于或小于表中第一列数值时，仪器不需进行调整，记录测定数据即可。各参数均值与定值的差异大于表中第二列数值时，需请维修人员核查原因并进行处理。各参数均值与定值的差异在表中第一列与第二列数值之间时，需对仪
6、器进行调整，将定值除以所测均值,求出校准系数，乘以仪器原来的系数即为校准后系数，将校准后的系数输入仪器更换原来的系数。,校准结果的验证,将第2管未用的校准物充分混匀，在仪器上重复检测11次，去除第1次结果，计算第211次检测结果的均值及各参数的均值与定值相差的百分数，再次与表1中的标准进行对照。如各参数均值与定值的差异全部等于或小于表中第一列数值时，证明校准合格。如达不到要求，须请维修人员进行检修。,利用定值新鲜血作为校准物进行校准,采集健康人新鲜抗凝静脉全血适量，每ml血中含EDTA-K2抗凝剂的浓度为1.5-2.2mg。WBC、Hb、RBC、Hct、Plt检测结果均在正常参考范围内，并无任
7、何异常报警提示。将所有新鲜血混匀后分装（其分装的试管数量根据需要而定，至少3管），每管的血量约为23ml。取其中一管用经配套校准物校准合格的血细胞分析仪作为规范操作的检测系统连续检测11次，计算第211次检测结果的均值，以此均值为新鲜血的定值。余下新鲜血作为定值的校准物用于其他仪器的校准及验证。,何谓规范操作的检测系统？,使用配套试剂用配套校准物定期进行仪器校准规范地开展室内质控参加室间质评成绩优良人员经过培训,应用配套校准物和新鲜全血 联合校准血细胞分析仪示意图,仪器校准完毕后，应填写仪器性能评价及校准记录，保存相关的原始资料。校准记录,应用配套校准物和新鲜全血 联合校准血细胞分析仪的优点,
8、满足了血细胞分析仪溯源性的要求。 由于新鲜抗凝血与病人标本完全相同，有效避免了基质效应，能够真实评价不同仪器的检测水平，有效提高了血细胞分析仪检测结果的可比性、一致性。 经济实用，来源广泛。 在参考仪器性能良好的状态下，科内其他仪器急需校准时，由于校准物容易获得，可及时进行校准 。,第二部分血细胞分析室内质量控制,任何一种实验方法，包括所有的全自动分析仪，其实验结果都会出现一定的误差。因此，误差是不可避免的，但误差的大小是可以通过一定的方法来控制的。究竟多大的误差是允许的，而多大的误差是不允许出现的呢？这就是质量控制图要解决的问题。,误差因素的来源与特点,随机误差：又称为偶然误差或抽样误差，这
9、类误差是无法消除的，它是实验方法的固有误差。系统误差：它是由实验系统中不同环节出现失误造成的，只要实验中各个环节都不出现差错，就不会出现系统误差，所以系统误差是可以克服的。,何谓室内质量控制,室内质量控制，就是利用质控品测定的数据制作质量控制图等手段，将实验结果的误差控制在随机误差（固有误差）的范围内，同时避免系统误差的发生以及减少对实验结果准确性的影响，确保仪器和实验方法的稳定性。室内质量控制主要是针对个体实验室而言，是实验室内部技术管理的一类方法。,血细胞分析仪室内质控方法,Levey-Jennings质控图法,质控频度 不超过24小时测定一次质控品，一般每天开机后样本检测之前测定一次质控
10、品。质控流程 质控物准备测定质控标本制作质控图分析质控结果失控情况处理每月数据汇总与评价。,质控物的选择及测定前的处理,质控品的选择：临床血液检验质控品一般为液体，且质控品稳定期较短。不同公司生产的质控物有不同的特性，考虑质控连续性，应尽可能长地使用同一公司、相同批号质控物。质控品测定前的处理：从冰箱取出全血质控物，在室温条件下静置15分钟，然后按要求将全血质控物连续混匀510分钟，使质控物充分混匀。,质控品的测定,每个工作日开机后，在仪器自检背景计数符合要求的前提下测定质控标本。测试完毕后，注意将质控物瓶内盖上残留血液擦拭干净，以免干枯,产生红细胞碎片,影响PLT计数。,Levey-Jenn
11、ings质控图的制作,靶值的设定CV值和标准差的设定 控制规则,靶值的设定,准确的说应该是设定质控图的中心线（均值），为便于区分和理解，将其称之为靶值。 更换新批号的质控品时，为保证室内质控测定的连续性，应在上一批号质控物结束测定前定靶。一般提前4天，平均每天测定新批号质控物5次，收集20次质控数据后，计算平均值、标准差和CV值，对数据进行异常值检查，剔除3SD以外的数据，并增加相应测定次数，再次计算所有数据的平均值、标准差和CV值。以此为依据设立新批号质控物第一个月的靶值。以月为周期，汇总同批号质控数据，以累积均值设立下一个月的靶值。并将原始资料存档保存。,CV值的设定,参照上一年血细胞分析
12、质控物的实测CV值，同时满足1/2CLIA88规定的血细胞分析允许误差的要求(亦用生物学变异导出临床实验检测项目的总误差)，设定血细胞分析仪室内质控的允许CV值。,标准差的设定,根据设定的血细胞分析仪室内质控的允许CV值估计新的标准差，即标准差等于靶值乘以允许CV值。,L-J质量控制图的制作,现在仪器使用软件中都有质控功能，避免了手工画图。当然也可使用其他软件制作室内质控图。,L-J质量控制图的制作,不管使用何种制图方法，质控图都应包括中心线、1s、2s、3s控制限。,L-J质控图的应用,每天所测结果根据软件的功能直接输入或提取到对应项目的位置。图表曲线将自动显示此次结果在质控图中的落点位置及
13、质控趋势。,控制规则,根据中华人民共和国国家标准：临床实验室定量测定室内质量控制指南的要求，全血细胞计数质控规则至少应包含如下规则： 12s为警告规则 13s、 22S为失控规则,控制规则,警告（ 12S ）：1个质控物测定值落在2s以外，但仍在3s内，该批病人结果仍然有效，即“在控”，但需引起注意。失控： 13S 指一个质控结果超出了均值3s界限后，须采取措施。 22S 指在同一批检测的两个质控结果同时同方向超出均值2s的界限，或者连续两次不同批的质控结果同方向超出均值2s的界限。,失控原因分析,在检验工作中的误差有随机误差、系统误差和过失误差三种类型，它们有各自不同的特点、规律和来源，对它
14、们的处理方法也不同。对随机误差要严密监测和控制，使其限制在临床允许的范围之内，并逐步使之缩小；对系统误差则要求尽快发现，及时校正；对过失误差要尽量杜绝。因此，在质量控制工作中，一个核心的问题是要努力分清误差类型。,失控原因分析,随机误差的特点：随机误差的主要特征是具有抵偿性。原则上，凡失去抵偿性即误差之和与零有明显偏离的就不是纯随机误差。纯随机误差分布呈典型的正态分布。凡在质控图中出现不符合正态分布的情形，即应考虑是否存在非随机误差因素，并努力探索其出现规律及原因，及时采取措施，予以纠正。,失控原因分析,系统误差是由实验系统中不同环节出现失误而造成的，因此，只要实验中各个环节都不出现差错，就不
15、会出现系统误差，所以系统误差是可以克服的。过失误差实质上系统误差中的一种特殊形式，引起此类误差的原因主要是人为因素，多属主观责任性差错。,失控原因分析,各种类型的误差在实际工作中绝不是以单一的、典型的形式存在的，因为每一个检测结果中都不可避免地含有随机误差，而其他类型的误差总是在随机误差存在的前提下存在的，常常容易被随机误差掩盖。因此，质控图形分析的主要任务和基本思想就在于在分析随机误差大小及其变化的同时，想方设法减少随机误差的掩蔽作用，及时发现非随机误差，并进一步分析其发生的原因，采取有效措施进行排除，使单纯的回顾性质量控制发挥更积极的预测和指导作用，将实验结果控制在随机误差（固有误差）的范
16、围内，而不能出现系统误差。,L-J质控图形常见的几种规律性变化,曲线漂移,曲线漂移,“漂移”现象提示存在系统误差，准确度发生了一次性的向上或向下的改变。这种变化往往是由于一个突然出现的新的情况引起的。如更换操作人员、更换试剂、质控物批号的变更、重新校准等，寻找原因时，应重点注意“漂移”现象的前后发生了哪些变动的因素。,L-J质控图形常见的几种规律性变化,趋势性变化,趋势性变化,向上或向下的趋势性变化表明检测的准确度发生了渐进性的变化。这种变化往往是由于一个逐渐改变着的因素造成的。,趋势性变化常见的因素,环境因素：仪器所处空间的温度和湿度控制不佳、仪器吸取试剂的量的变化，如溶血剂在低温下出现结晶
17、析出，吸入溶血剂的含量相对减少，引起RBC溶解速度下降而导致WBC计数增高，同时未完全溶解的RBC碎片还会干扰PLT计数。 仪器污染、磨损：如Hb比色池清洗不到位，导致吸光度逐渐增高；仪器加液磨损而漏液，开始时对标本的稀释影响较小，随着时间的延长，磨损程度逐渐加重，漏液量也逐渐加大，导致稀释比下降。,趋势性变化,设备老化、功能衰减：如仪器的电源设备老化，激光光源逐步衰减，泵管老化等。 全血质控物本身发生了变化。比如某些质控物红细胞稳定期较短，逐步溶解导致RBC检测值逐步降低，同时由于RBC碎片产生，导致PLT计数逐步升高。又如全血质控物分装的量较多，有的一瓶可用一两个月，开瓶使用后水分会逐步挥
18、发，导致多项检测结果逐步升高。,L-J质控图形常见的几种规律性变化,周期性变化,失控原因查找步骤,出现失控信号的原因有多种，如操作失误，试剂、质控品失效，实验室环境温度和湿度达不到仪器使用要求，仪器性能不良等等。失控信号的出现与质控品测定相关的病人标本结果可能作废。如质控信号为假失控，病人测定结果可以发出；如质控信号为真失控，可采用如下步骤查找原因：,失控原因查找步骤,立即重测同一质控品。此步主要可查明操作失误和偶然误差。如重测结果仍不在允许范围内，则进行下一步操作。 新开一瓶质控品重测。此步可检测与病人标本同时测定的质控品是否过期或开瓶后使用时间过长变质、污染。如重测结果仍不在允许范围内，则
19、进行下一步操作。新开一批质控品重测。此步可检测上一批号质控品是否失效或储存环境不好而变质。如重测结果仍不在允许范围内，则进行下一步。,失控原因查找步骤,检查仪器状况、进行仪器维护。此步可检查仪器状况是否良好，管道是否通畅，计数池、比色池是否干净等，同时对仪器进行清洗维护。另外还要检查试剂，可更换试剂以查明原因。如质控结果仍不在允许范围内，则进行下一步操作。更换新的校准物重新校准仪器，重测。它可排除因校准失效而引起的失控。 请求专家帮助。,失控情况处理,操作者在测定质控时，如有失控项目，须查明原因，纠正错误，使分析过程重新恢复到在控状态。并打印原始记录，填写失控报告。,室内质控数据的管理,室内质
20、控数据的统计和评价： 每月月初将上月所有质控数据汇总，计算同批号质控标本的月平均值、标准差和变异系数及同一批号质控品的累积平均值、标准差和变异系数，结合室间质评结果回顾分析质控记录，分析误差原因，填写每月质控小结。每月室内质控有关资料的保存： 所有质控项目的质控图和原始资料 失控报告单（失控原因及纠正措施） 每月质控小结。,第三部分血细胞分析仪器间比对,比对要求,至少每年应进行两次五份样本的集中比对，其偏差应小于CLIA88规定的1/2允许误差。有条件的最好是开展每日常规比对，并制定相应的比对质控程序和规则。,五份不同浓度样本的比对,选择不同浓度的五份EDTA抗凝新鲜血，分别在检验科所有血细胞
21、分析仪上进行检测,并与参考仪器（使用配套试剂、用配套校准物定期进行校准、规范地开展室内质控的血细胞分析仪）进行比较，计算偏差，分析比对结果，同时将比对资料汇总保存（不需制作质控图）。,日常比对,每个工作日选取一份EDTA-K2抗凝新鲜全血（WBC、Hb、RBC、Plt、Hct检测结果均在正常参考范围内，并无任何异常报警提示），分别在检验科所有当班血细胞分析仪上进行检测 ,以参考仪器的测定值为参考值，按公式分别计算其他几台仪器的比对结果，以偏差（%）表示。 利用比对质控图监测血细胞分析仪器间检测结果的可比性、一致性。,血细胞分析仪器间比对示意图,在实际应用中，有效保证了血细胞分析仪器间检测结果的
22、可比性、一致性；避免了血细胞分析在不同部门（如门诊、各病区）以及不同型号血细胞分析仪之间的检测结果相差较远、出入较大的现象,确保了检验结果的准确性和精密度,提高了检验报告的质量。,比对质控程序的应用,同时,血细胞分析仪器间比对为“举证倒置”提供有力的支持，减少了由于在不同仪器上所测结果差异较大而诱发的不必要的医疗纠纷，切切实实为在医疗卫生行业中杜绝医疗安全隐患做出应有的贡献，取得了良好的的社会效益。当患者或医生在对血细胞分析结果尤其是异常数据产生疑问时，由于有血细胞分析仪器间比对质控程序作保证,我们检验人员释疑起来就会更有信心，更加有理有据。,比对质控程序的应用,案例分析,儿科一患儿，上午查手
23、指血WBC结果为2.2G/L，医生怀疑WBC结果偏低，于是让病人晚上到门诊复查，其WBC结果为4.0G/L，且主要差异在于中性粒细胞数量的变化，其余项目结果较为相符。当时病人家属十分不满，医生也难以解释，于是第二天与我们联系，我们找出4月10日所测的血液，在检验科的其他几台仪器上进行检测，其结果与第一次所测一致，据此，我们初步判断造成结果出现较大差异的原因与使用不同仪器检测无关。,案例分析,在血细胞分析工作中，WBC检测结果是受到较多质疑的项目，造成WBC结果出现较大差异的常见因素有： 1.粒细胞动力学 2.患者采血时所处的生理状态 3.取样方式,粒细胞动力学,从原粒细胞发育为分叶核粒细胞共需
24、10天左右，这一过程在骨髓内进行。贮备池中的杆状核及分叶核粒细胞约1/20释放到外周血中，大部分则仍存在于贮备池内，以便不断地补充损耗及应急之需。成熟粒细胞进入血液后构成总血液粒细胞池，该池中约半数的粒细胞游离运行于血液循环之中，构成循环粒细胞池，另一半则附着于血管内壁而形成边缘粒细胞池。,粒细胞动力学,WBC计数时所得的值仅为循环池的粒细胞数。边缘池与循环池的粒细胞之间可以互相换位，并经常保持着动态平衡。由于许多因素的影响，这两个池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方，从而导致WBC结果呈较大幅度甚至成倍地波动。这一点在分析白细胞计数结果时须予以考虑。进入血液的粒细胞平均停留10小时之后，即
25、逸出血管壁而进入组织内或体腔中，以行使其防御功能。这些细胞一般不再返回血管，在组织中发挥功能作用的时间为1-2天，其后即消失。消亡的粒细胞由骨髓释放的新生粒细胞加以补充，而保持外周血中白细胞量的相对恒定。,不同生理状态对WBC测定结果的影响,WBC在静息状态时较低，活动和进食后较高；早晨较低，下午较高；一日中最高值与最低值之间可相差1倍。运动、疼痛和情绪变化、一般的体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等,均可使WBC轻度增多，而剧烈运动、剧痛和激动可使白细胞显著增多。如剧烈运动,可于短时间内使白细胞高达35109/L，以中性粒细胞为主，当运动结束后迅速恢复原有水平，这种短暂的变化,主要是由于循
26、环池和边缘池的粒细胞重新分配所致。又如妊娠5个月以上的孕妇或新生儿WBC总数明显增高；暴热或严寒常出现一过性WBC总数增高；新生儿和小儿痛哭后毛细血管血WBC计数可显著增加。,不同取血方式对WBC结果的影响,末梢血由于易受外界环境因素的影响，如寒冷导致血液循环不佳、冻伤后水肿等；同时采取末梢血时极易混入组织液，而且不同部位皮肤穿刺的细胞成分和细胞与血浆的比例常不一致，与静脉血的差别则更大。所以，尽可能不用末梢皮肤穿刺采血。而应尽量使用静脉血进行检验。,结 论,L-J质控图应用仪器自带或其他专业质控软件，克服了传统质控图手工绘制时既繁锁又不能复制的缺点，使质控图的制作变得简单易行、灵活方便，容易仿效。,结 论,在血细胞分析仪的室内质控工作中，在当前检验现状下，建议在规范校准血细胞分析仪的前提下，联合应用L-J质量控制法和仪器间比对对血细胞分析的检测质量进行监控，以有效确保检验结果的准确性和精密度，提高检验报告的质量。,欢迎各位同仁批评指正!,
