1、压疮与跌倒的相关知识,外二科 冯慧然,了解压疮 压疮危险的评估采取措施,压疮概念： 压疮又称肉疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。,压疮危险因素评估的意义和方法：,目的是提高对压疮危险因素的评估能力,最大限度降低压疮发生率。 方法是应用压疮危险因素评估表对住院患者进行评估,建立科学管理制度,制定压疮预防管理方法。提高护理人员对压疮风险预测能力,降低压疮发生率。 对压疮危险因素评估表的应用,可以有效降低患者压疮的发生。,本院 Norton 压疮风险护理单,压疮高危风险知情告知书,填表说明：评估患者是否存在危
2、险因素，根据评估内容如实评分，总分14分提示为中度危险，12分为高度危险 ，首次高危患者应签署压疮高危风险知情告知书 ，并实施相应护理措施，在护理措施相关项目的对应栏打，有选项者请填写相应序号，没有采用打“/”。评估对象：年龄65岁、病情危重、意识障碍 、瘫痪 /截瘫 、感觉障碍、运动障碍、营养不良、重度贫血、浮肿、大小便 失禁 、多汗 、导管、支架 或石膏外固定者、医源性限制体位患者；评估时机：符合评估对象 条件患者入院、转入2h内进行初次评估，病情变化时随时评估 ，高危患者每班评估一次，中度风险以下每周评估一次 。,压疮的分期及护理,期压疮：淤血红润期主要症状： 在骨隆突处皮肤出现局部红、
3、肿、热、疼或麻木，去除压30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤恢复完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。处理方法： 解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复，加强翻身。,期压疮：炎性浸润期主要症状： 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。处理方法： 渗出少的创面，使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡，根据渗出液的量选择薄或厚的泡沫敷料，并加强翻身。,期压疮：浅表溃疡期主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织
4、。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。处理方法： 有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁，以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。,期压疮：坏死溃疡期 主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。处理方法： 清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理创面，减低感染机会。,难以分期的深部压疮：主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。处理方法： 清除坏死的腐痂和坏死组织，以外科无菌换药法处理创面，促进创面愈合。,了解跌倒/坠床 跌倒/坠床风险
5、评估采取措施,跌倒： 是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比起初更低的地方，跌倒的相关因素包括年龄、患者意识有无跌倒史、所使用药物及患者自主活动状况等 ，此外护理人员对预防患者跌倒的认识 严重不足，也是导致患者发生跌倒的重要原因 。,跌倒/坠床风险 评估的意义和方法：,目的： 增强护理人员的安全意识，加强住院患者的安全管理，预防住院患者跌倒与坠床的发生。方法： 是应用跌倒 /坠床风险评估表对住院患者进行评估，改进患者住院期间跌倒与坠床的发生率。对住院患者在人院后采用跌倒/坠床危险因素评分表进行危险程度的评定，并根据评定结果实施针对性的安全护理措施，可明显降低跌倒与坠床事件的发生率。,本院 跌
6、倒/坠床风险护理单,填表说明：评估患者是否存在危险因素在对应项目栏进行评分，总分24分提示为低度危险，2545分为中度危险，45分分为高度危险 。评估为 首次高危患者护理记录中应有记录，并签署跌倒 /坠床 高危风险知情告知书 ，采用相应护理措施预防写到/坠床 时，在相关项目的对应栏打，有选项者请填写相应序号，没有采用打“/”。评估对象：年龄65岁，具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物 、精神状态异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者 。评估时机：符合评估对象条件患者入院、转入2h内进行初次评估，得分24分至少每天评估一次，病情变化或服用镇静催眠药物时评估。,跌倒的原因,护理人员对
7、住院患者进行观察，评估分析哪些患者易跌倒？（1）65岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒。（2）小儿：37岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意识较差。患阑尾炎或疝气等手术后下床活动时也较易发生跌倒。此外，病号服过大，裤脚太长，也容易绊倒。（3） 肢体功能障碍：下肢骨折、脱位、病变、损伤、肿瘤等；如：骨关节炎、髋关节脱位或骨折、股骨骨折、股骨头缺血性坏死、髌骨骨折、下肢类风湿性关节炎、胫腓骨骨折、踝关节脱位或骨折、下肢骨关节结核、骨肿瘤、偏瘫、下肢麻痹、骨质疏松等患者。（4）肥胖：体重超标使双脚承
8、重能力下降。（5）眩晕使平衡能力下降，感觉身体旋转或摇晃。,跌倒的原因,（5）眩晕使平衡能力下降，感觉身体旋转或摇晃。（6）心功能不良患者使心脑供血不足。（7）眼部疾患或外伤、青光眼、白内障、视力下降、弱视、斜视等患者使视觉障碍。（8）步伐不稳，生活自理能力下降，醉酒等。（9）贫血、体位性低血压，营养不良、虚弱、头昏、低钾麻痹等。（10）意识障碍，睡眠障碍。 肢体功能障碍 、老年、小儿、在外科跌倒不良事件中最常见。,预防跌倒的措施：,（1）地面不要过湿，清除积水，油渍，瓜皮、香蕉皮等果皮，和其他易滑易绊障碍物。地板选用防滑仿古地砖或防滑木地板。（2）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑
9、拖鞋；（3）下肢骨折术后康复训练的患者，除穿防滑鞋外，拐杖，助行器的支撑点上应加用橡胶或棉布、袜套等防滑物。（4）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。（5）病床不宜太高，应以患者容易上下床为宜。,预防跌倒的措施：,（6）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手和呼唤器。（7）患者上下轮椅时，脚轮要固定，防止轮椅滑动，患者坐空而跌倒或绊倒。（8）行人工髋关节置换或下肢骨折内固定术后的患者，教会患者及家属掌握正确的训练方法、卧位姿势、康复锻炼。在进行康复训练时要特别谨慎，术后早期尤需特别注意，必须有人陪同进行。（9）教会患者正确使
10、用助行器迈步行走，并有人在旁扶助或陪伴。（10）增加营养，注意饮食的多样化。供给充足的能量、蛋白质、钙、钾、维生素等。蛋白质可促进伤口愈合，还是组成骨基质的原料。还可以增加钙的吸收、储存，对防止和延缓骨质疏松有利。,坠床的原因,坠床的原因：坠床与跌倒是相连的，坠床后患者就摔倒了。护理人员首先评估哪些患者易坠床？（1）气管切开的患者。（2）颅脑损伤颅内压增高烦躁患者。（3）谵妄、浅昏迷、肝昏迷。（4）麻醉未清醒的术后患者。（5）使用特殊药物的患者,如：阿托品、氯胺酮等。（6）精神疾患如癔症、躁狂症等。气管切开、颅脑损伤患者在外科坠床中最常见。,坠床的预防措施,（1）对气管切开的烦躁患者可适当使用
11、约束带，并拉起床栏，避免坠床。同时，约束带的使用可避免患者拔出气管导管、导尿管、输液管等。应每隔2小时松开1次，同时检查远端肢体的皮肤颜色、感觉、温度等。发现肢端颜色苍白、青紫、变冷、麻木、肿胀、破损时，立即松开，报告医生，作相应处理（2）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。（3）麻醉未清醒的患者注意24小时陪护，切口疼痛剧烈的可适当止痛。（4）使用特殊药物的患者，严格掌握剂量，密切观察病情。如：使用阿托品时，观察患者皮肤是否干燥、面色潮红、口干、瞳孔变大等“阿托品化”的特征，以便及时报告医生，调整药物剂量。（5）谵妄、烦躁、昏迷、精神疾患患者需留家属或护理员看护。密切观察，加强巡视。,谢谢观看！,
