1、有机磷农药中毒AOPP,ICU 杨正德,主要内容,重点掌握有机磷农药中毒原理及临床表现熟悉阿托品和胆碱酯酶复活剂的使用熟悉实验室检查,概述,有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有57万人中毒，各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大， 其死亡率平均为10%。,有机磷农药的特性,有机磷农药（OP）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,乙酰胆碱是一种神经递质，能特异性的作用于各类胆碱受体，在组织内迅速被胆碱酯酶破坏
2、传递神经脉冲的神经递质，在胆碱乙酰化酶作用下由胆碱合成而得。主要存在于突触前的胆碱能神经末梢部位。,乙酰胆碱,产生神经传导,神经传导受阻,胆碱受体,有机磷农药,乙酰胆碱酯酶,有机磷农药的特性,OP大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于水，不易溶于多种溶剂，在碱性条件下易 分解失效（敌百虫除外）。常用的剂型有 乳剂、油剂和粉剂等。,有机磷农药的分类,OP分类目前有4种分类方法: 按药效分类 按化学结构分类 按毒性分类 按作用方式分类的。,有机磷农药的分类,按毒性分类： 由于取代基的不同各种OP的毒性相差很大。 国内生产的OP的毒性大小是按大白鼠急性经口进入体内的半
3、数致死量（LD50）进行划分的，通常我们分为4类，这种分类对抢救有机磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。,有机磷农药的分类,剧毒类 LD5010mg/kg,如甲拌磷（3911）、 内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。高毒类 LD5010100mg/kg,如甲基对硫磷 、 甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。中度毒类 LD501001000mg/kg,如乐果、乙硫 磷、敌百虫、除草磷等。低毒类 LD5010005000mg/kg, 马拉硫磷、辛硫磷。,有机磷农药中毒的常见原因,生产性中度 使用性中毒 生活性中毒,有机磷农药中毒的常见原因,生产性中度 主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程中，手套破损或衣
4、服和口罩污染； 也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏， 或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或呼吸道所致。,有机磷农药中毒的常见原因,使用性中毒 是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致。生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由于误服、自服，或饮用被杀虫药污染的水源或食入污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫药而发生中毒的。,毒物的吸收和代谢,有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝脏浓度最高。有机磷杀虫药代谢主要在肝内进行生物转化。一些农药氧化后毒性反而增强，如对硫磷
5、通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强300倍；,毒物的吸收和代谢,有机磷农药排泄较快，吸收后612小时血中浓度达高峰，24小时通过肾由尿排泄，48小时排出体外。,发病机制,OP的毒性作用是与胆碱酯酶（ChE）的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶(中毒酶)，后者比较稳定无分解Ach的能力；引起Ach蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,胆碱能神经(cholinergic nerve)是指自末梢释放乙酰胆碱作为化学传递物质的神经纤维。其主要包括支配汗腺的分泌神经和骨骼肌的血管
6、舒张神经、全部的交感神经和副交感神经的节前纤维、全部副交感神经的节后纤维、极少数交感神经的节后纤维、运动神经。,临床表现,急性中毒 胆碱能危象（acute cholinergic crisis, ACC） ；与急性中毒发病时间、毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触26小时发病，口服中毒在10分钟至2小时出现症状，一般中毒症状出现后,病情迅速发展。主要表现M样、N样及中枢神经症状。,胆碱能危象,各种生理、病理或药物因素,导致乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼
7、吸肌麻痹症状外，尚有毒蕈碱样中毒症状和烟碱样中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。,毒蕈碱样症状又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为：平滑肌痉挛、 恶心、呕吐、 腹痛 、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。腺体分泌增加。多汗，尚有流泪、流涕、流涎、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促、严重患者出现肺水肿。,临床表现,心肌：为心所特有，构成心壁的主要部位， 不随意肌，横纹肌。 平滑肌： 分布于内脏中空性器官和血管壁，(在于消化系统，血管，膀胱，呼吸道和女性的子宫中)，不随意肌。 骨骼肌：分布于头
8、颈躯干和四肢，受躯干神经支配，直接受人的意志控制的随意肌。也称横纹肌,副交感神经,内脏神经系统分布于内脏，心血管和腺体部分，包含感觉和运动两种纤维成分。其运动神经包括交感和副交感，其主要功能是调节内脏心血管的运动以及腺体的分泌，称自主神经系，也称植物神经。交感也副交感神经对同一器官的作用相互拮抗和统一的。,副交感神经系统可保持身体在安静状态下的生理平衡，其作用有三个方面：增进胃肠的活动，消化腺的分泌，促进大小便的排出，保持身体的能量。瞳孔缩小以减少刺激，促进肝糖原的生成，以储蓄能源。心跳减慢，血压降低，支气管缩小，以节省不必要的消耗。, 烟碱样表现又称N样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过
9、多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。,临床表现, 中枢神经系统症状 中枢系统受乙酰胆碱 刺激后有头晕、头痛、 疲乏、共济失调、烦躁 不安、谵妄、抽搐和昏 迷。,临床表现,迟发性多发性神经病(organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDP） 急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性神经病变表现，主要累及肢
10、体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。,临床表现,临床表现,反跳 出现AOPP AOPP患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2-9日。,临床表现,反跳原因是：目前不很清楚。 毒物：氧化乐果、对硫磷等， 毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早， 毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放， 治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。 机体本身和应激功能下降。 短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关。,中间性综合征 （ intermediate synd
11、rome,IMS） 少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后2496小时突然发生死亡，称“中间综合症”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。,临床表现,临床表现,先兆期：患者发病前2-3h常出现双瞳孔散大，心率快，四肢躁动，面色微红，类似阿托品化反应；前驱症状：患者烦躁过后逐渐平静，首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、饮水呛咳；,临床表现,IMS表现：首先是精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困难、胸闷，
12、表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇紫绀，在5-10分钟内呼吸停止。在医疗条件不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。少数发生在7天。,临床表现,局部损害 皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。,实验室检查,全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性试验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力100%，急性有机磷农药中毒时。轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：胆碱酯酶活力值50%-30%，重度中毒：胆碱酯酶活力值30%以下。,胆碱酯酶正常值,胆碱酯酶是一
13、类糖蛋白，以多种同功酶形式存在于体内。正常范围：有两种检查方法比色法：130310U/L；酶法：儿童和成人男性、女性（40岁以上）5410 32000U/L； 女性（1639岁）430011500U/L。,诊断,接触史 急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机磷杀虫药的接触史。结合临床呼出气多有蒜味 。 典型的中毒症状及体征 AOPP典型的症状和体征主要有瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等表现，一般即可诊断。 专项化验 是指测定患者血胆碱酯酶活力。如检测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。,诊断,急性中毒分级：轻度中毒 以M样症状为主，胆碱酯酶活力70%-50%。中度中毒 M样症状
14、加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50%-30%。重度中毒 除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30%以下。,鉴别诊断,鉴别诊断 应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒相鉴别，前者的口腔和胃无特出臭味，胆碱酯酶活力正常，后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。,治疗,一般处理 迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收。立即离开现场,脱去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用解毒药治疗，以缓解中毒症
15、状及挽救生命。,治疗,催吐 神志清楚且能合作者，让患者先吐再饮水300500毫升，然后自己用手指、压舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全 吐出为止。也可用药物吐根糖浆 催吐，但是患者处于昏迷、惊 厥状态时不应催吐。, 洗胃 口服中毒者应尽早、彻底洗胃，昏迷患者也应洗胃。直至抽出液与注入液体基本一致,无农药味,总量可达1020L或更多。一般胃管洗胃,头24h应反复持续,以后改为间断洗胃,洗胃过程中注意变换体位,按摩胃区,避免出现洗胃盲区,治疗,治疗,用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直至洗清为止。然后再用硫酸钠204
16、0g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml口服。这种方法适用于多种中毒。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起使用，紧急时可先用药后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症状。,治疗,特效解毒药的应用 1、 胆碱酯酶复活剂的应用 2、 抗胆碱药阿托品的应用应用原则应是： 早期、足量、联合、重复用药。,胆碱酯酶复活剂的应用,常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外还有双复磷(DMO)、和双解磷(TMB4)等。胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。效果好：对内吸磷、对硫磷（1605、一扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒疗效可疑:乐果和马拉硫磷中毒双复磷对敌敌畏、敌百虫
17、中毒效果较好。胆碱酯酶复能剂对已经老化的胆碱酯酶无复活作用。,目前国内推荐使用:氯磷定，因其使用简单、安全高效（是解磷定的1.5倍），应作为复能剂的首选. 氯磷定有效浓度为4毫克/升，肌注1-2分钟后开始显效，半衰期为1.0-1.5小时， 用法:静脉注射和肌注.(静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到血药浓度)。成人日总量不宜超过12克。,胆碱酯酶复活剂的应用,胆碱酯酶复活剂的应用,表1氯磷定治疗有机磷农药中毒的用量,抗胆碱药阿托品的应用,急则治其标，缓则治其本； 对“症”治疗 对“病”治疗：特异性治疗 “标本兼治”为最佳；, 阿托品作用机理是与积聚ACh竞争M受体使中毒症状消失，是治“
18、标”药。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现，所以是治“标”药。急救时，要“标、本”兼治。以复能剂为主，抗胆碱药为辅，千万不能本末倒置。,抗胆碱药阿托品的应用,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品化的指征：临床表现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿性罗音消失及心率加快（90100次/分).越早达阿托品化越好，最好在2小时之内。 阿托品中毒：如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。应停用阿托品。,在AOPP的任何情况下都应使用阿托品。应
19、做到早期、足量、反复用药。,剂量先大后小，间隔先短后长，直至满意控制症状或阿托品化后减量维持，做到观察中使用，使用中观察。,重点摒弃那种“宁多勿少、宁中毒勿不足”的错误观念。,正确掌握用量以第一小时为最重要，要求35小时内阿托品化。,阿托品510mg正常人中毒，最小致死量80130mg。60%AOPP死亡与阿托品过量有关。,阿托品使用原则,阿托品的用法,首剂：轻度1-5mg 中度5-10mg重度10-20mg,多次重复：轻度0.5-1mg中度1-2mg重度2-3mg,,LOGO,阿托品化与阿托品中毒,大汗停止，皮肤干燥,心率增快，但120次/分,体温偏高，但37.5,阿托品化,曈孔散大，但直径
20、5mm,肺部罗音消失,颜面潮红狂燥、谵语、惊厥、以至昏迷,心率120次/分,高热 T39.0,瞳孔 5mm,咳粉红色泡沫样痰,阿托品中毒,简易评分,1、神智清或轻度烦躁 .1分2、谵妄、躁动 .2分3、皮肤干燥.1分4、体温大于38.2分5、瞳孔散大.1分6、肺部罗音消失.1分7、心率大于120.1分8、尿潴留.1分评价：如46分可判定阿托品化，79分为阿托品中毒。小于等于3分未达阿托品化。,对症治疗,对症治疗 有机磷杀虫药中毒主要死因是肺水肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停。因此对症治疗维 持心肺功能为重点， 保证呼吸道通畅。,对症治疗,出现呼衰时，立即吸氧、
21、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用阿托品同时可给与糖皮质激素、速尿；休克用升压药；脑水肿用脱水剂和糖皮质激素；按心律失常类型及时应用抗心律失常药同时维持水电解质、酸碱平衡；给予保肝、抗生素等治疗。危重者可用输血疗法，以促进血中毒素排出及胆碱酯酶的恢复。,心 率,神 志,腺体分泌,给药方法,瞳 孔,体 温,要点,观察与护理,观察与护理：给药方法及注意事项,阿托品给药方法有:足量持续阿托品静滴、足量阿托品短时间内快速递增静脉冲击疗法和足量阿托品化，定时静推。以上三种给药方法，达阿托品化时则依据病情减量延长给药时间，继之改肌肉注射、口服至停药。在用药过程中，随时观察患者阿托品化出现时间
22、，患者症状、体征变化是护理重点。详细记录患者阿托品化时间、用药时间、间隔时间、用药途径及用药剂量。所用空安瓿应分类集中存放。以便统计核实用药总量。,观察与护理：腺体分泌观察,腺体分泌，以唾液腺和汗腺对阿托品最敏感，应始终保持皮肤的干燥及口渴感，若有出汗、较多的流涎、肺部的湿性啰音等常表示阿托品用量不足。,观察与护理：观察瞳孔变化,根据有机磷中毒的轻、中、重程度，在应用阿托品期间，分别以瞳孔扩大34mm，56mm，78mm为指标来判断阿托品化并指导阿托品用药剂量。510min观察记录瞳孔1次。注意:（1）重度有机磷中毒者，瞳孔散大，心率增快，烦躁不安，应考虑系脑水肿表现。（2）严重有机磷中毒患者
23、，未用阿托品前少 患者也出现瞳孔散大，故应记录用药前瞳孔情况。（3）瞳孔可能因有机磷污染眼部而反应不灵敏，此时即使阿托品过量，瞳孔可能仍缩小。抢救过程中，及时向分管医师提供有关材料，减少阿托品用量，保障了患者的安全。,观察与护理：心率的观察,根据有机磷中毒的轻、中、重的程度分别以心率增快至约100次/min、120次/min、140次/min为指标来判断阿托品化。观察心跳的强弱和节律，并注意有无股动脉枪击音，每20min听诊一次并做好记录。有80例闻及股动脉枪击者，阳性率98.7%，与文献报道接近,观察与护理：发热的护理,体温观察是决定阿托品用量的又一项重要指标。阿托品化后，体温37.5左右，
24、伴有轻度烦躁、面红、心率快、瞳孔扩大等，此时应减量或改维持量。若体温持续上升至40以上，呈稽留热型，则提示阿托品中毒。若因用阿托品升高的体温突然降低，则应考虑到有机磷中毒反跳。对于发热患者应将详细的体温变化情况，报告主管医师，以便查清发热原因。发热患者中呼吸系感染，泌尿系感染，脱水热，给予抗炎及对症处理后好转。,观察与护理：意识状态变化,有机磷中毒的中枢神经系统症状有头痛、头晕，严重者可因脑水肿引起阵发性抽搐或昏迷。运用阿托品后大数患者意识障碍减轻，但意识障碍减轻不能作为阿托品化的指征。有的患者发生阿托品中毒时亦可引起意识障碍。减少用量后病情好转。保持轻度烦躁、精神亢奋状态。可将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界指标。患者因尿潴留引起躁动，给予持续导尿后症状好转。,
