1、凝血与抗凝血平衡紊乱(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance),第一节 正常机体凝血与抗凝血的平衡 Normal coagulation-anticoagulation homeostasis,1. 外源性凝血途径(1) 组织因子（tissue factor,TF）(2) VII因子的激活XIIa Xa组织因子 , VIIa， Ca2+ (3) 传统通路（classical pathway）(直接） 选择通路 (alternative pathway) (IXa ),因子FX激活成FXa,图9-1 凝血瀑布反应过程,二、抗 凝 血 系 统,1.
2、 细胞抗凝 （1）单核吞噬细胞系统（2）肝脏 合成抗凝物质AT-III, PC，Plg 灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等2. 体液抗凝系统（起主要作用） 蛋白C、蛋白S 抗凝血酶 (AT-III) TFPI (tissue factor pathway inhibitor) 肝素,三、纤 溶 系 统,纤 溶 系 统 组成 纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn) FDP(fibrin degra
3、dation product),正常的纤溶过程（二个阶段）,纤溶酶原 纤溶酶 抑制物,外激活途经： t-PA,u-PA, 内激活途径： Ff,FXIa, KK, FIIa,Fbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E),1. 纤溶酶原的激活,2. 纤维蛋白的降解,第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型,1、血栓形成(自学) VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。,2、止、凝血功能障碍（自学） 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。,3、弥散性血管内凝血*(disseminated intravascular coagulation, DIC),曾用命名,如: 消耗性凝血病
4、 (consumption coagulopathy) 去纤维蛋白综合征 (defibrination syndrome) 血管内凝血-纤溶综合征 (intravascular coagulation with fibrinolysis),二、病因学 (Etiology),1. DIC常见病因 2. 国内190例DIC的病因分析 3.DIC常见诱因,1. 组织损伤, 大量TF入血 凝血，为跨膜糖蛋白。体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经， 可提高因子活性4万倍。,2. VEC损伤 内皮细胞受损，既可激活内凝途
5、径，也可激活外凝途径：(1)大量表达TF，启动外凝途经;(2)+胶原而激活，启动内凝途径；(3)pt聚集，凝血过程加速；(4)VEC分泌TFPI、AT-、TM减少， 抗凝力量减弱。,4. 促凝物质入血 急性胰腺炎(胰蛋白酶) 羊水栓塞 异常颗粒物质(肿瘤细胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒） 严重感染可通过多种途径引起DIC,. DIC的分期和分型,（一）分期 （二）DIC的分型,四,血小板的激活(pt active) (1) 激活因子：内毒素, Ag-Ab, 颗粒物, 凝血酶, TXA2 , PAF, 胶原等,(2) pt的作用： *为凝血因子提供反应的表面场所 如：血小板GPIIb/IIIa (
6、受体）+ Fbg *释放ADP, 5-HT, PAF,TXA2(激活剂）,3P试验： 即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）目的：检查X片段的存在原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合， 使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。 意义：DIC患者呈阳性反应。,3P test:,Fbg,a,Xa,A, B, C,FDP (X,Y),PLn,可溶性复合物,A, B, C,PLn,Fbn,FM,按发生快慢分型 按代偿情况分型 (按发生范围分型),（二）DIC的分
7、型,FDP的作用： 抑制凝血酶 抑制血小板聚集 X,Y 片段与纤维蛋白单体 形成可溶性复合物,（三）贫血 微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA） 裂体细胞(schistocyte) 机制：,（二）休克 DIC与休克互为因果，形成恶性循环。 机制： 广泛微血栓形成 回心血量 出血 血容量 休克DIC 缓激肽、补体 血管扩张 Bp 心肌缺血 心泵功能,图9-4 DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）,（四）多器官功能障碍肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭肝：黄疸，肝衰 肾：急性肾衰-腰痛，少尿，蛋白尿，血尿肾上腺：皮质出血坏死华佛
8、综合征 （Waterhouse-Friderichsen syndrome）神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等 非特异症状垂体：坏死席汉综合征(Sheehan syndrome)心脏：缺血、梗死、心源性休克消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血,诊 断： 临床表现： 有下列两项以上的临床表现 1. 多发性出血倾向 2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、 皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、 脑等脏器功能不全 4. 抗凝治疗有效,六、DIC的诊断,Fbg,a,DD test:,Xa,PLn,FDP(D单体),A,B,C,X,Y,D,E,FDP(D二聚体),继发性纤溶,A,B,C,X,Y,D,E,Fbn,FM,原发性纤溶,PLn,七 防治原则,（一）积极防治原发病和及早诊断: 三项诊断原则：原发病、特征性症状体征、实验室阳性结果（二）改善微循环：扩容、纠酸、抗血小板药（三）恢复凝血与纤溶间的动态平衡 酌情输入新鲜全血或血浆或纤维蛋白原强调肝素与抗纤溶剂合理使用溶栓剂应用 (四) 保护和维持重要器官功能（五）中医中药：活血化瘀：如丹参,谢谢！,
