1、房颤射频消融术的护理,二级查房,心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤可以是阵发性的，也就是可以自行终止，如果发作后不能自行终止，但可经治疗后终止，就是持续性房颤，如果经治疗后也不能终止，就是永久性房颤。,房颤的概念,引起房颤的原因有很多，主要疾病为风湿性瓣膜性心脏病、冠心病。但也不可忽视其他疾病引起的房颤。除此之外，房颤可以由急性或暂时性的原因引
2、起：如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、其它肺部疾病以及甲亢。基础疾病成功治疗可能消除房颤。与血管疾病无关的房颤，对于轻病人，大约30-50阵发性房颤和20-25的持续性房颤为孤立性房颤。引发房颤的原因还有植物神经功能紊乱，由于激烈运动和精神刺激引起交感神经紧张，可以发生房颤；饭后和睡眠时迷走神经紧张状态，也可导致房颤。最后，老化也是引起房颤的原因，随着年龄增加房颤患者也必然增加，这与老化有着必然的联系。,发病原因,1、心室律极不规则，频率100160次分。2、P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率350600次分。3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。,心电图,疾病分类,1.根据
3、心室率分类,分为慢速型房颤：心室率60次/min；中速型房颤：心室率在60100次/min；快速型房颤：心室率在100180次/min之间；极快速型房颤：心室率180次/min老年人或病程久者多为慢速型及中速型房颤快速型和极快速型房颤对血流动力学产生严重影响易致心力衰竭，心肌缺血及心室颤动应尽快控制心室律应用药物或电复律。,2.根据发作特点分类,迷走神经介导型房颤,以迷走神经张力增高为诱因多见于无器质性心脏病的患者；发作以夜间为主也见于休息饮酒或餐后；发作前心电图呈窦性心动过缓刺激迷走神经或应用兴奋药可诱发,以交感神经兴奋为诱因多见于器质性心脏病患者，发作多在白天，特别是剧烈运动或情绪激动时，
4、发作前心电图可见窦性节律加速，可达90次/min以上。运动或应用交感神经兴奋药(如异丙肾上腺素)常可诱发,疾病分类,3.根据房颤发作持续时间分类：,并发症,持续性房颤易诱发心绞痛心力衰竭，栓塞等并发症,临床表现(1)症状,临床表现(2)体征：,药物治疗,包括药物复律控制心室率及抗凝。药物复律的适应证：持续性房颤小于半年，或经超声检查证实心房内无血栓；对于阵发性房颤病人，在房颤发作或发作间歇期均可以治疗。电复律后用药物维持窦性心律,(1)药物复律,奎尼丁：A类药物，减慢心房内传导速度延长动作电位时程加快房室传导，并有抑制迷走神经，加快心率的作用是最早用于复律的药物用法：先口服0.1g若无过敏反应
5、，第2天开始加量，常用剂量为0.62.0g/d复律成功率40%80%维持量为0.6g/d。其副作用：皮疹、发热腹痛、腹泻严重者可导致尖端扭转性室速，发生晕厥因此在复律期间，应进行心电监护注意QRS波宽度和QT间期，如QTc超过0.50s，则停药。严重受损者不宜选用此药。口服用法：200mg 2次/d或静脉注射12mg/kgd 普罗帕酮：C类抗心律失常药致心律失常的副作用少于同类药物目前仍被广泛使用。用法：口服150300mg 3次/d，静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。 胺碘酮：类抗心律失常药物。延长动作电位时程，延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一该药半衰期长，
6、发挥作用很慢可长期服用。该药对心肌的抑制作用很轻，复律效果好转复率可达70%以上合并心功能不全时也可应用其优点：A.抗心肌缺血B.抗心律失常C.预防猝死D.延长寿命。过去认为此药易致尖端扭转性室速，但经过大量研究报道其致心律失常的副作用少，甚至当QT间期延长超过0.60s时致尖端扭转性室速的发生率也只有17%。用法：口服第1周0.2g 3次/d，第2周减为0.2g 2次/d，以后改为维持量0.2g 1次/d，服药第1周时需每天监测心电图注意QT间期变化，第2周可隔日监测心电图，第3周以后可每周做2次心电图当QT间期为0.45s时为发挥作用QT间期0.50s慎用此药。静脉剂量为600mg iv
7、drip/d,(2)控制心率,洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心室率洋地黄是最常用于减慢心率的药物。A.毛花苷C(西地兰)：用于急性房颤常用方法：0.20.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半小时后酌情重复上述剂量毛花苷C(西地兰)有加速旁道传导功能的作用对于预激综合征伴房颤要慎用。B.地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于慢性房颤控制心室、率用法一般为0.1250.25mg/d一次口服。地高辛的作用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率。 -受体阻滞药：此药也常用于减慢房颤病人的心室率，主要用于增强运动时房颤
8、心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用并可使心室律相对规则用药美托洛尔(倍他乐克)。 钙离子拮抗药：心脏压塞如维拉帕米地尔硫卓(硫氮唑酮)可延长房室结不应期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率特别是当病人合并有支气管炎支气管哮喘时宜首先采用维拉帕米(异搏定)静脉用药510mg缓静注，口服40120mg/d分3次口服，地尔硫卓(硫氮唑酮)主要为口服用药3060mg，3次/d。 胺碘酮：因其具有预防猝死及延长寿命的作用可以作为控制心室率药物之一临床上应用，疗效佳,对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率,非药物治疗,同步直流电复律：是借助电除颤
9、复律器，使房颤转复为窦性心律其原理是瞬间内给予心脏以强大电能使心房肌细胞在短时间内同时除极，消除颤动波，从而重建窦性心律。适应证：房颤病史短半年内效果好，最多不超过1年。应用抗心律失常药但室率控制不佳者左房内径45mm，心胸比例0.55风湿性二尖瓣狭窄的房颤，矫正术后，仍有房颤者。甲亢症状已控制的房颤。冠心病高血压病引起的房颤。电转复前需常规使用抗心律失常药物使体内维持一定的血药浓度预防复律后房颤的复发，同时提高转复的成功率复律前对病人进行麻醉使病人安静，以减少病人不适感。复律过程中，应给予心电血压及呼吸监护并准备好抢救设备及药品除颤能量一般为100150J个别达200300J并发症少见，偶有
10、栓塞的报道发生率为1%2%故而有些学者认为转复前宜抗凝治疗体内电复律临床应用较少是指将电极置于心房内或者食道内进行电复律，有效率为73%100%,射频消融治疗：射频消融主要应用于抗心律失常药物无效，或有明显症状的阵发性房颤患者及心室率不易控制的持续房颤患者。外科治疗起搏治疗：临床上对于一些慢性房颤病人，特别是老年房颤患者应用起搏器治疗已成为一种手段有些还合并有快速室性心律失常的病人，如植入心脏起搏器(VVI或VVIR型)，可弥补心室率慢及房颤心室律不规则导致的心室充盈不足有助于改善心脏功能并为使用抗心律失常药物提供条件,抗凝治疗预防栓塞,阿司匹林,为血小板聚集抑制剂，该药乙酰基与环氧化酶结合抑
11、制花生四烯酸变成前列腺素H2和G2使血小板不产生TXA2降低血小板集聚度一般以小剂量为宜，100mg/d，最大可应用300mg/d。主张早8时服用此为最佳治疗时间。,华法林,香豆素类口服抗凝药物阻碍维生素K的代谢，致使维生素K缺乏依赖于维生素K的凝血因子、合成减少从而达到较好的抗凝作用口服华法林一般27天才出现抗凝活性，停药后还可持续25天华法林副作用：皮疹胃肠道反应最严重者致大出血，年发生率为2%4%。,房颤并合血栓栓塞老年患者的年发病率达5%，为非房颤患者的6倍。房颤时心房失去了有效的收缩，血液在心房内淤滞有利于血栓的形成。血栓脱落后可随血流移动导致全身不同部位的栓塞。因此许多学者主张积极
12、予以抗凝治疗。目前用药主要为：,什么是房颤射频消融术,房颤的发作与维持主要和肺静脉、上下腔静脉、冠状窦等结构有关，因此导管消融相关部位可以根治房颤。该方法主要经周围静脉导入特殊导管（通常直径23mm）至心脏（通常是心房和肺 静脉的连接部位选手段之一。），这些部位也是房颤的病灶所在部位，然后发放一定的能量，进行消融，从而达到根治房颤目的。 房颤导管根治术是创伤最小并且效果也非常好的一种手术。导管根治术已经成为房颤患者治的首选手段之一。,房颤射频消融治疗的适应症,阵发性房颤 心电图表现为典型的频发房早、短阵房速、房扑、房颤并反复发作，症状明显，2种以上的抗心律失常药物治疗无效持续性房颤 持续小于1
13、年或有成功转律史，房颤转律前后有阵发性房颤病史或有频发肌袖性房早等房性心律失常的心电图证据，或在持续性房颤前明确有阵发性房颤病史年龄小于75岁排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗塞等器质性心脏病,排除其他原因引起的心房颤动，如甲亢、酒精或药物中毒等高血压、高血压心脏病和冠心病心绞痛患者，如果有以上阵发性心房颤动的特点，在高血压和心绞痛得到控制后也心房颤动肺静脉隔离的指征部分预激综合症和快-慢综合症患者合并以上房颤特点者也可行肺静脉电隔离治疗,术前及术后护理,常规术前准备,（1）术前检查：一般化验常规包括血、尿、便、肝、肾、电解质、凝血、血型、传筛、血脂；特殊检查包括甲亢全套、Holte
14、r、食管超声检查心房内有无血栓形成；其他检查还有X线、B超、ECG。（2）向患者介绍射频消融手术的目的、方法及注意事项，消除疑虑心理；（3）常规清洁备皮，备皮范围：上颌以下至两乳头连线两侧至腋中线（包括侧腋窝）脐以下至大腿上1/3（包括腹股沟及会阴部）；（4）做PG、碘试验；（5）术前宣教：练习床上小便，术日晨进半流质，术前2 h禁饮。2.1.3 抗凝准备：持续房颤患者术前常规华法林抗凝治疗1个月，维持国际标准化比率(INR) 在2.03.0，术前3天改皮下注射低分子肝素钠5000u每12h一次抗凝，术前12h停用；阵发性房颤患者入院后给予低分子肝素,术前12h停用。在抗凝治疗期间要加强INR
15、的监测，同时观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿及血便情况，及时发现出血倾向并调整华法林用量。所有患者术前3天经食管心脏超声检查排除左心耳及左心房血栓。,术后护理观察要点,并发症的护理对策（1）,心律失常：术后持续心电监护2448小时，严密观察心率、心律每小时记录一次，注意房室传导阻滞的发生。术后护士必须密切观察病人心率、心律的变化，询问病人有无自觉不适，做到及时发现，及时处理，防止严重并发症的发生. 肺静脉狭窄:房颤射频消融的部位在肺静脉，消融后会引起肺静脉肌肉挛缩，肺动脉变狭窄，术后半年可发病，患者一旦出现胸闷、憋气等呼吸系统症状时就应首先考虑肺静脉狭窄（肺静脉狭窄久之可导致右心衰）。,心律失
16、常&肺静脉狭窄,并发症的护理对策（2）,健康宣教,指导患者出院后，若感心悸等不适，就近医院做12导ECG向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因、防治知识、避免诱因饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果、忌饱餐，刺激性食物，戒烟酒，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅生活规律，劳逸结合定期复诊,在医生的指导下服用抗心律失常药物，不可自行停药、减量或换药，教会患者观察药物疗效和不良反应，嘱患者出现异常情况及时就诊术后心律平、倍他乐克常规使用3个月后，在医生的指导下小剂量维持渐减至停药抗凝治疗1个月，服有华法令，定期复查INR（每周），维持INR在2.02.5，注意有无出血倾向、皮肤淤斑、鼻衄及牙龈出血等情
17、况若出现呼吸系统症状时应首先到电生理医生处就诊，避免肺动脉狭窄,健康宣教,药物宣教:对患者及家属或照顾者做好出院后坚持药物治疗及定期随访的教育，使其认识坚持服用华法令，可达龙的重要性，了解药物的副作用。嘱病人严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服。不要一次双倍服药。告诉医生遗漏服药的次数。出院后时间由于服用华法令，第一个月坚持每周化验凝血酶原时间，如有异常应增加次数，根据医生的要求改变华法令的剂量。术后患者均应服用华法林服药期间监测INR，使之维持在2.03.0。如果患者的心律成功维持窦性心律，则在术后6个月左右左房功能恢复后可以终止抗凝治疗。,1,饮食指导:病人出院后，饮食控制依然重要，
18、出院继续后服用华法令，所以含维生素K高的食物应该限制，若平时经常大量食用以上维生素K高的食物，应维持稳定的习惯，因为维生素K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物或突然改变可以造成PT水平不稳定，饮食宜清淡易消化，并且保持大便通常。,健康宣教,生活习惯指导:使用软牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血。不用电剃刀。静脉肌肉穿刺后需要按压穿刺部位预防出血和血肿的形成。避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动。告若有不正常的出血征象或淤青要及时告诉医生。不要饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是含阿司匹林和布洛分等药物。强调实验室检查监测抗凝效果的重要性在抗凝治疗期间病人应随身携带抗凝药物使用卡。在做牙科或其他外科手术前，通知医生正在接受华法林治疗。,2,症状：静脉压上升，颈静脉怒张；气脉，心音遥远；心动过速，脉快而弱；血压下降；呼吸困难，面色苍白烦躁不安，紫绀；胸闷，胸痛，心悸。,确认有效医嘱并执行：协助做好心包穿刺放液，静脉补液，异丙肾上腺素的应用，抗生素及非淄体类抗炎药，积极处理原发病，防止并发症，必要时做好心包切开术的准备。,急性心包填塞的救护,监测:心率、 心律 、 呼吸、血压、体温；神志、面色；引流液的颜色、性质和量；颈静脉怒张；心前区疼痛；床边心电图；尿量。,急性心包填塞的救护,Thank you!,
