1、肠内外营养在消化道疾病中的的应用,营养支持的途径:按营养物质供给途径分为肠内营养和肠外营养-肠内营养分为经口营养和经管营养-肠外营养分为中心静脉营养和周围 静脉营养,定义：是经胃肠道提供代谢需要的营 养物质及其他各种营养素的营 养支持方式。途径：经口营养和经管营养原则：If the gut works,use it 当胃肠功能允许时，首选肠内营养,肠内营养 Enternal nutrition, EN,经口营养,经口摄入肠道营养制剂的一种临床营养方法。主要适用于意识清醒、无口腔和咽喉疾病，存在一定程度的消化吸收障碍或由于疾病造成营 养缺乏需要进行肠内营养支持的患者。,*又叫管饲，是指将塑料管或
2、橡皮管经鼻腔、咽喉、食管送入胃或小肠，由此管输入流质的高营养成分食物的一种临床营养方法。*主要适用于昏迷、吞咽困难、严重烧伤或由于手术部位而无法经口正常进食的患者。,经管营养,肠内营养的禁忌症*麻痹性和机械性肠梗阻*消化道活动性出血*休克*严重腹泻或极度吸收不良时也应当慎用。,肠内营养的优点：-符合机体生理特性；-能避免中心静脉插管可能带来的风险；-可以帮助恢复肠道功能；-简单安全，经济高效，营养制剂种类多。缺点：管饲并发症：机械并发症原因:其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关。饲管堵塞原因:鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。胃肠道并发症腹泻最常见:因长期未进食、初次鼻饲、灌
3、注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。代谢方面的异常，如脱水、水肿房钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。,肠外营养（静脉营养） *通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素.达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式。分类：中心静脉营养和外周静脉营养,* 称完全静脉营养total parenteral nutrition；TPN）：是利用大血管输注营养素的方法。 *适合长期无法由肠胃内营养途径提供足够营养，且周边静脉营养无法提供大量营养素时所使用。输注途径：以外科手术将导管置入体内，由锁骨静脉插入中心静脉，或由颈静脉插入上腔静脉，此静脉管径大且血流快，适合高浓
4、度营养液的输人，快速地将营养素带至全身以供利用，这样也可以避免静脉炎。,中心静脉营养,周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition PPN）即将营养物质由外周静脉输往体内。PPN在技术上方便得多，也减少对静脉的损害。,周围静脉营养,静脉营养制剂的种类,1.碳水化合物制剂2.氨基酸制剂3.脂肪乳剂4.维生素5.微量元素6.电解质7.全营养混合液,*最简单、有效的PN制剂，可提供机体代谢所需能量的50%-60%*葡萄糖是最常选用的能量制剂，临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类（如山梨醇和木糖醇）。*目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量
5、，避免糖代谢紊乱的发生。*注意：在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足。,1.碳水化合物,2.氨基酸制剂,由8种必需氨基酸及其他多种非必需氨基酸组成，经静脉给药时，可供机体有效利用，纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗，增强机体抵抗力及促进伤口愈合。类型：-肝用氨基酸 -肾用氨基酸 -单一氨基酸（谷氨酰胺、精氨酸）,*所供能量可占总能量的25%50%.*粒径大小和生物特征与天然乳糜微粒相似，理化性质稳定。*脂肪乳剂的构成原料不同，其甘油三酯的碳原子数也有所不同，根据碳链长短可分为长链甘油三酯、中链甘油三酯、短链甘油三酯。,3.脂肪乳剂,特点：（1） 脂肪含热量高，氧化1g脂肪可
6、提供9kcal的热量；（2） 脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和三酰甘油，可维持人体脂肪组织的恒定，防止单独使用糖进行肠外营养引起的必需脂肪酸缺乏；（3） 脂肪乳剂基本上是等渗液，特别适用于外周静脉营养；（4） 脂肪乳剂可作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收利用脂溶性维生素；（5） 脂肪乳剂无利尿作用，亦不会自尿和粪中丢失。,4.维生素,分为：水溶性和脂溶性两大类。 水溶性：包括维生素B族、C和生物素等，在体内无储备，长期TPN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。 脂溶性：包括维生素A、D、E、K；在体内有一定的储备，短期禁食者不致缺乏。,5.微量元素,*作用：主要参与氧的贮存和电子传递，参与遗传和
7、自由基的调节。*包括：铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、碘、氟等微量元素。*机体对微量元素需要量很少，短期禁食者不需补充，若禁食超过1个月则应补充。,6.电解质,电解质是维持人体水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定，维护各种酶活性和神经、肌肉应激性以及正常营养代谢的一类重要物质。 制剂：有0.9% 氯化钠溶液、 10%氯化钠溶液、10%氯化钾溶液、10 %葡萄糖酸钙溶液、 10%氯化钙溶液、 25%硫酸镁溶液、碳酸氢钠溶液等，必要时可加入谷氨酸钠、谷氨酸钾、磷制剂。,7.全营养混合液,*全营养混合液是运用无菌混合技术将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、微量元素、电解质及水等所需的各种营养物质，按
8、患者需要量以一定的比例混合制成，置于一玻璃瓶或塑料袋中。 *特点： -减少了护理工作量和 导管消耗费用； -营养液在密闭容器内 滴注降低了气栓和污染的机会； -营养液理化环境亦不利于 细菌的生长，,肠外营养的适应症肠外营养适用于胃肠道功能障碍或衰竭的患者。-严重的消化系统疾病（消化道瘘、肠炎、短肠综合症；中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻等）-大面积烧伤；-败血症；-急性肾衰；-神志不清；-腹膜炎；-放、化疗引起的胃肠道反应,长期进行静脉营养，可发生机械性损伤，感染引起败血症，营养素不足或过多，水电解质紊乱等。导管并发症：如气胸、血胸、水胸、大血管损伤、神经损伤等；在置管、输液及拔管过程中或护理不当
9、，导致输液瓶排空、空气栓塞，重者可致死亡。感染性并发症：主要指导管败血症，临床上发生原因不明性的发热时，应尽早做血培养。代谢并发症：电解质紊乱、糖代谢紊乱、代谢性酸中毒、肝损害。,肠外营养并发症,病例分析,病史简介（xxx 老年男性）主诉：确诊食管癌4月，进食困难2月。现病史：4月前出现吞咽困难，伴反酸、呃逆，当时查胃镜示：食道癌并食道梗阻，给予对症治疗，2月前开始出现进食困难，伴咳嗽、咳痰。体格检查：T37.8 P86次/分 R23次/分 BP120/820mmHg 神志清楚，慢性病容，消瘦，皮肤弹性差，心、肺、腹查体无明显异常。辅助检查：胃镜示:食道癌并食道梗阻。,患者食管肿瘤较大，食道完
10、全梗阻，院外及住院期间患者1月未进饮食，入院给予肠外营养（中心静脉肠外营养 葡萄糖，脂肪乳,复方氨基酸，复方电解质，脂溶性维生素，水溶性维生素，葡萄糖酸钙，氯化钾，氯化钠）维持治疗20天。相关实验室检查：院外3月前血常规：WBC 11.87*109/L，RBC 4.24*1012/L， HGB133g/L，PLT231g/L 生化：总蛋白59g/L，白蛋白29.9g/L， 钾3.23mmol/L，钠146mmol/L肠外营养治疗中血常规：WBC 8.09*109/L， RBC 3.11*1012/L，HGB108g/L，PLT77g/L 生化：总蛋白45.4，白蛋白20.0g/L， 钾3.00mmol/L，钠135mmol/L,-当胃肠功能允许时，首选肠内营养If the gut works , use it -在进行肠外营养一段时间后应逐渐向肠内营养过渡：1）肠外营养2）肠外营养与管饲结合3）单纯管饲；4）管饲与经口营养结合；5）正常肠内营养。,肠内营养与肠外营养选择,
