1、麻醉和精神药品管理与临床合理应用,镇江市第一人民医院临床药学室房树华,主 要 内 容,一、麻醉药品和精神药品相关概念和处方管理二、麻醉药品专用病历相关规定三、三阶梯镇痛的概念和应用原则四、临床应用特殊管理麻醉、及精神药品存在的 误区。,一.麻醉药品和精神药品相关概念和 处方管理,指连续使用后易产生生理依耐性、成瘾性的药品，可卡因类可卡因及其制剂 阿片类吗啡、可待因及其制剂合成麻醉药类哌替啶、美沙酮、芬太尼大麻类以及国家药品食品监督管理局指定的其他易成瘾癖的药品与药用原植物及其制剂。,麻醉药品的概念：,实施特殊管理的麻醉药品与日常所说的麻醉药（或者说麻醉剂）区别： 前者指麻醉性镇痛药，它具有依耐
2、性，连续用药后能形成瘾癖，危害人体健康，因而需要进行特殊管理的药物，后者指医疗上具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉药和局部麻醉药，虽然有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。,共收录了121种，其中有25种为我国生产和使用的品种： 阿法罗定、可卡因、罂粟秆浓缩物、二氢埃托啡、地芬诺酯、芬太尼、氢可酮、美沙酮、吗啡、阿片、羟考酮、哌替啶、罂粟壳、瑞芬太尼、舒芬太尼、蒂巴因、布桂嗪、可待因、复方樟酊、右丙氧芬、双氢可待因、乙基吗啡、福尔可定、阿吉片、吗啡阿托品注射液，这些药品必须使用麻醉药品专用处方。,2013年版麻醉药品品种目录,指直接作用于中枢神经系统使之兴奋或抑制，连续使用能产生精神依耐性的药品或
3、物质，包括：兴奋剂、致幻剂、镇静催眠剂等。,精神药品的概念：,共收录149种，其中一精68种，我国生产使用的有7种：丁丙诺菲，C-羟丁酸、氯胺酮、马吲哚、哌甲酯、司可巴比妥和三唑仑；二精81种，我国生产使用的有32种：异戊巴比妥、咖啡因、氮钠咖、格鲁米特、去甲麻黄碱、地佐辛及其注射液、喷他佐辛、劳拉西泮、甲丙氨酯、溴西泮、艾司唑仑、氯硝西泮、苯巴比妥、曲马多、唑吡坦、地西泮等。,2013年精神药品品种目录,麻醉和精神药品管理依据,药品管理法全国人民代表大会常务委员会从2001年12月1日起施行 执业医生法全国人民代表大会常务委员会从1999年5月1日 起施行0-1麻醉药品和精神药品管理条例（国
4、务院令第442号）2005年11月1日实施0-2易制毒化学品管理条例国务院令第445号）2005年11月1日施行,麻醉和精神药品管理依据,2-1 卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知（卫办医发2005237号）2-2 卫生部关于印发麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定的通知（卫医发2005421号） 2-3 卫生部关于印发麻醉药品、精神药品处方管理规定的通知(卫医发2005436号)2-4 卫生部关于印发医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定的通知(卫医2005438号) 文件下发之日施行2007年麻醉药品和精神药品管理条例2013年麻醉药品目录和精神药
5、品目录等。,处方颜色的规定：普通及“精二”：白色； 急诊：黄色； 儿科：淡绿色； “麻、精一”：淡红色,麻醉和精神药品处方管理规定,处方用量规定,处方管理办法第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗机构内使用。世界卫生组织推荐的癌痛治疗医生用药指导原则，不推荐使用的药物为度冷丁。因为：1.杜冷丁的代谢产物叫去甲哌替啶，有严重的肾毒性且半衰期长达10几个小时，长期使用肾毒性很大。2.度冷丁止痛作用欠佳，以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的十分之一至八分之一。3.杜冷丁有天花板效应，就是加到一定浓度止
6、痛效果不会再增加。4.长期肌肉注射将造成局部肌肉组织纤维化，而使局部肌肉组织失去对药物的吸收功能。,处方管理,麻醉药品精神药品处方必须根据有关规定的颜色、格式、内容印制专用处方、统一编制号码（序列号）；专用必须计数管理，在入库时清点数量；专用处方的保存必须做到专人负责、专柜加锁；领取专用处方必须记录处方的数量、编号范围、领用部门、领用人；各部门领用的专用处方仅供该部门的医师使用；,处方管理,专用处方遗失（被盗）必须及时报告医院保卫科；使用后的由药剂部门按规定的年限保存 麻醉药品专用处方保存3年 精神药品专用处方保存2年 其他特殊管理药品处方保存2年 普通药品处方保存1年,医师处方权,有处方权医
7、师在医务部、门诊药房、住院药房留存签名。 人员变动及时更新； 备案表至少3年更新一次； 备案表保存3年。,医师开具处方要求,处方不得缩写或简写处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗机构医师不得为自己开麻醉、精神药品处方开方时应在病历或专用病历记录专用病历使用4个月的患者要复诊或随诊一次,二、麻醉药品专用病历相关规定,麻醉药品专用病历的适用范围,药物的类别疾病的种类病人的性质,药物的种类,麻醉药品第一类精神药品,疾病的限制,因镇痛需要长期使用麻醉药品和一类精神药品的重症癌症患者 其他危重病人确需使用麻醉药品止痛的（如艾滋病、截瘫病患者等）,病人的性质,非住院的又无法来医院接受治疗的病情严
8、重的患者,办理麻醉药品专用病历需要的手续,二级以上医院的医疗诊断证明村委会或居委会的证明患者户口簿患者身份证代办人身份证麻醉药品、一类精神药品使用知情同意书，患者(家属)签字。知情同意书.doc专用病历麻醉药品一类精神药品专门病历的式样.xls必须在指定的医疗机构使用,村委会或居委会证明,目的是提供（证明）患者用药的时效性要求1： 农村患者由村委会出具证明 城镇患者由居委会或社区出具证明要求2： 在办理专用病历时需要提供 (在每次取专用病历时需要提供),身份证,目的是保证患者身份的真实性要求提供： 患者身份证，姓名与医疗诊断证明、村或居委会证明、户口簿上的一致； 代办人（取药人）的身份证，代办
9、人与患者有亲属关系。,处方限量规定,二氢埃托菲片处方限量,注意： 盐酸二氢埃托菲片只限于二级（县级）以上医疗机构使用，只能用于住院患者，不得在门诊患者使用。,三、三阶梯镇痛的概念和应用原则治疗,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上中国现有癌症患者260万人,每年新发患者180余万人每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人 中国至少100万人尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛,李同度：疼痛的药物治疗,疼痛强度,应用0-10数字疼痛强度量表进行疼痛分级(NRS),1-3 轻度疼痛4-6 中度疼痛7-10 重度疼痛,无痛,剧痛,评估疼
10、痛程度的分级法(2),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,WHO三阶梯止痛原则来历,1980年1982年1986年1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌
11、症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,世界卫生组织的三阶梯镇痛治疗五项原则,首选口服或无创途径给药按阶梯治疗按时给药个体化给药注意具体细节,口服给药优点,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(sup
12、pl):102.,新型制剂透皮贴剂,使用方便作用持续时间长稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性缺点：需要回收,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度（轻、中、重）由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者
13、，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,疼痛治疗常用药物,非甾体抗炎药：扑热息痛、阿斯匹林阿片类药物：吗啡、可待因抗惊厥药物：苯妥英、卡马西平、托吡酯抗抑郁药物：阿米替林、地昔帕明.其它镇痛药物：糖皮质激素、中枢性骨骼肌松弛剂及相关药物、镇江催眠药和抗焦虑药物、抗精神病药、双磷酸盐、其它常用镇痛药。,按阶梯治疗原则(1),第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为弱阿片类：如可待因、曲马多，右
14、丙氧芬等。,按阶梯治疗原则(2),第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有“天花板效应”.第三阶梯主要为强阿片类类药物，代表药物为吗啡、美沙酮、芬太尼等，此阶梯药物没有“天花板效应”如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗三阶梯用药绝对不能从降阶梯开始，只能升阶梯治疗。,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms i
15、n Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,药物治疗癌痛的目标,有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量,李同度：疼痛的药物治疗,为什么WHO推荐吗啡制剂,吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价
16、格不昂贵研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量,为什么WHO推荐吗啡制剂,可经多种途径给药：口服，止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。当不能口服时，可选用以下途径经直肠静脉点滴肌肉或皮下注射硬膜外或蜘蛛膜腔,吗啡在癌痛病人的药代动力学,平均值38173.41.99.24.22.11.2,参 数口服生物利用度(%)消除半衰期(小时)血浆清除率(ml/min/kg)分布容积(L/kg),Sawe J et al: Clin Pharmacol Ther 1981;30: 633,吗啡药效学,中枢神经系
17、统镇痛、镇静胃肠道和其他平滑肌心血管系统,吗啡药理作用,镇痛作用主要部位：中脑、脊髓不影响意识及其它感觉镇痛范围广镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪提高疼痛耐受性,美施康定给药原则(1),整片吞服，不可嚼碎美施康定的常规初始剂量为每12小时30mg对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者，应在给予美施康定初始剂量的同时给予最后一次剂量的原有药物根据美施康定12小时控释特点，换算成美施康定的剂量除以2再按12小时间隔给药,美施康定给药原则(2),当病人应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用速释吗啡时，即应当考虑增加下一次MST的用量,对于不同患者存在着个体差异，因此须要剂量个体化,E levate,目
18、前已有报导：国内最大服用剂量为1140mg/天,每24小时调整一次,应按25%-50%增加剂量,当突破性疼痛发生时，应用速释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3,T itrate,I ncrease,M anage,美施康定可直肠给药,患者：口服有效，但吞咀困难或恶心、呕吐者方式：直肠给药，用药间隔不变q12hr结果：镇痛效果较好，给药间隔延长，避免口服给药的首过效应，便于护理者给药并且减少突破性疼痛建议：吞咽困难或恶心、呕吐的患者可采用30mg片剂直肠给药(1日1-2次)，疗效较好而副作用小,摘自：美国临终关怀护理杂志1989年6/8月刊6(4)P34-35，Hospita
19、l techniques.,吗啡治疗的常见副作用,便秘 轻度头痛 头晕镇静,Physicians Desk Reference, ed 46. Oradell, NJ, Medical Economics Company, 1992, p 1815.,恶心呕吐出汗,便 秘,发生率：90100%预防：饮水、含纤维食物、活动治疗： 1、 合用泻药：番泻叶 2、必要时灌肠 3、必要时减少阿片量，合用其他止痛药,恶心呕吐,发生率：约30%，为一过性，多在47天内缓解评估：原因（便秘、CNS、化疗、高钙血症）预防：初用美施康定的第一周，最好同时给予胃复安等止吐药治疗： 轻度:氯丙嗪,氟哌啶醇,胃复安 重
20、度:止吐药类,按时用药持续一周 持续大于一周:阿片类药减量,换药,或改途径;,呼吸抑制,口服阿片类很少出现适当滴定到镇痛剂量的情况下很少出现多次给药后的耐受性用纳络酮拮抗,过度镇静,预防:合理初次量,尤对老年及高危病人剂 量25%-50%逐增加评估:原因(脑转移,镇静剂,高钙血症等)治疗:减量(减峰值浓度) 换药 改用药途径 兴奋剂:咖啡因 哌醋甲酯 右旋苯丙胺,尿潴留,发生率低于5% 危险性增加因素:镇静剂发生率约20%； 腰麻后发生危险率30% 治疗: 诱导自行排尿-流水诱导 热水冲会阴法 膀胱区按摩法 导尿 换药-持续难缓解者,美施康定停药问题,美施康定30-60mg/d,一般不需减量停
21、药长期大剂量,突然停药可能出现戒断综合征 建议:初两天内减量25%-50% 继后每天减量30mg 直至日用量30-60mg时停药 疼痛3-4，或有戒断症状，应缓减量缓控释剂半衰期长停药后需观察,四、疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗最常用、最广泛的方法就是药物治疗，而且是以麻醉性镇痛药，即阿片类镇痛药为主。然而临床在使用阿片类镇痛药时，认识上存在许多误区。,误区一：使用非阿片类药物更安全,事实上，对于需要长期使用镇痛药的癌痛患者，使用阿片类药物更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用。非甾体抗炎药副作用多。中、重度癌症疼痛治疗应首选阿片类镇痛药。,误区二：只有疼痛时才使用,及时、按时给药更安全有效，而
22、且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。,误区三：镇痛治疗使疼痛部分缓解即可,镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善病人的生活质量。,误区四：用阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药,镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善病人的生活质量。,误区五：使用哌替啶是最安全有效的镇痛药,世界卫生组织已经将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐的药物。其强度为吗啡的1/10，代谢物去甲哌替啶的消除半衰期长，而且具有潜在神经及肾毒性。且具有天花板效应。,误区六：只有终末期癌痛病人才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药,阿片类存在较大的个体差异，无天花板效应，剂量应个体化，最佳剂量应该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡，对于非癌症疼痛患者也是如此。,误区七：长期用阿片类药物不可避免会成瘾,癌症疼痛患者长期使用阿片类药物治疗，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖）的危险性极低。,误区八：静脉用阿片类药物比口服、透皮阿片有效,决定疗效是阿片类药物浓度，而不是给药途径。静脉给药首剂起效快，口服方便，透皮贴剂发生便秘比例低。,总 结,1、特殊管理麻醉及精神药品管理法律法规依据。2、麻醉药品专用病历相关规定3、三阶梯镇痛的概念和应用原则4、临床应用特殊管理麻醉、及精神药品存在的 误区。,THANKS FOR WATCHING,
