1、阿片类镇痛药,林 建,概念,麻醉性镇痛药(narcoticanalgesics)指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物，剂量过大时则可产生昏睡。麻醉性镇痛药有时也称为阿片类药(opiates)。除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但研究显示慢性疼痛患者长期使用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。,阿片受体,广泛分布，在神经系统的分布不均匀。在脑内、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片受体密度高，这些结构与痛觉的整合及感受有关。边缘系统及蓝斑核阿片受体的密度最高，这些结构涉及情绪及精神活动。,有阿片受体分布的结构,与缩瞳相关的中脑盖前核；与咳嗽反射、呼
2、吸中枢和交感神经中枢有关的延脑的孤束核；与胃肠活动（恶心、呕吐反射）有关的脑干极后区、迷走神经背核等结构。脊髓胶质区、三叉神经脊束尾端核胶质区；这些结构是痛觉冲动传入中枢的重要转换站，影响着痛觉冲动的传入。肠肌,阿片受体亚型,8种亚型。中枢神经系统内4种亚型：、。吗啡类药物对不同的阿片受体，亲和力和内在活性均不完全相同。,、，每一种受体都有不同亚型。吗啡是、三种受体的激动剂，对三受体作用强度依次减弱。,镇痛作用机制,阿片类药物作用于受体后引起膜电位超极化可减少神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺、多巴胺及P物质等神经递质，阻断神经冲动的传递而产生镇痛等效应。外周神经有阿片受体；与脊髓背角胶状质（第
3、二层）感觉神经元上的受体结合，抑制 P 物质的释放，阻止疼痛传入脑内；作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。,阿片类药物的分类,按化学结构：吗啡类 天然的阿片生物碱（吗啡、可待因）异喹啉类，罂粟碱，有平滑肌松弛作用,分类 按来源,天然阿片类半合成衍生物 ( 如双氢可待因，二乙酰吗啡 ) 合成的阿片类镇痛药 又分为四类：苯丙吗啡烷类 ，如哌替啶、芬太尼等；吗啡喃类 ，如左吗喃；苯异吗啡烷类 ，如喷他佐辛；二苯甲烷类 ，如美沙酮。,分类 按药理作用,激动药 ( 吗啡、芬太尼、哌替啶等 ) 激动一拮抗药 ( 喷他佐辛、纳布啡等 ) 部分激动药(丁丙诺啡)拮抗药 (纳洛酮等),激动拮抗药又
4、称部分激动药主要激动受体也激动受体对受体则有不同程度的拮抗作用这类药物通过受体产生镇痛和呼吸抑制作用，有“天花板”效应，很少产生依赖性；通过 受体产生精神作用和幻觉。根据激动拮抗程度不同，纳布啡和布托啡诺主要用作镇痛药，而另一些药如烯丙吗啡主要用作拮抗药。,阿片类促效药（1）,1、天然阿片生物碱:吗啡、可待因、阿片生物碱混合物(鸦片全碱；Pantopon)类似药:氢可酮hydrocodone 氢吗啡酮 hydrormprphone羟可酮 oxycodone 羟吗啡酮 oxymorphone,阿片类促效药（2）,2.合成药物苯哌啶衍化物唛啶meperidine; Demerol,Pethidin
5、e吗啡南(morphinan)衍化物左啡诺 Levorphanol二苯基庚烷衍化物美沙酮 methadone丙氧芬,阿片促效-拮抗药,吗啡南衍化物布托啡诺 butorphanol菲(phenanthrene)衍化物纳布啡 nalbuphine本吗啡酮(benzomorphan)衍化物喷他佐辛 pentazocine去甲地巴因(oripavine)衍化物 丁丙诺啡buprenorphine,吗啡、哌替啶(Pethidine)为受体激动剂强啡肽为受体激动剂脑啡肽为受体激动剂喷他佐辛(Pentazocine)、丁丙诺啡(Buprenorphine)为混合的激动-拮抗剂(Mixed Agonist-A
6、ntagonist)纳洛酮(Naloxone)为阿片受体拮抗剂,阿片类药物的常用等效剂量 单位(mg),肌内和皮下口服硫酸吗啡 1020-30硫酸可待因 200唛啶 75-100 300盐酸美沙酮 10 20盐酸丁丙诺啡 0.3-0.4盐酸纳布啡 10乳酸(盐酸)喷他佐辛 50-60 180,临床应用（1）,1、急性疼痛，中度到重度，全身应用时能改变对于疼痛的心理反应以及对疼痛的感知。对严重急性疼痛(创伤，烧伤、手术)的短期治疗有效，此时应足量用药，在疼痛复发前追加药物。2、慢性疼痛，轻中度应先用解热镇痛药，如果无效可以合用阿片类。非肿瘤引起的慢性疼痛，一般不用阿片类，但如果其他药物和方法都无
7、效，则可以应用，甚至长期应用。,临床应用（2）,3、神经病变性疼痛，可在压迫、手术、病毒感染(疱疹)或肿瘤所引起的感觉神经损伤后发生。疼痛的性质是灼痛和刺痛，这种疼痛对阿片类很少有反应。4、肿瘤疼痛，在三阶梯方案中弱阿片药在第二阶梯中应用，强阿片药在第三阶梯中应用。,不良反应和注意事项,呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、起立性低血压、尿潴留、多汗、瘙痒、镇静和精神混乱。,耐药和药物依赖（1）,阿片类药物长期使用后可产生耐药性，因此当病人需要增加药量时，应判断是病情进展还是耐药。绝大多数病人用阿片类镇痛后，可以毫无困难地停药。大剂量用药后的减量方法，每日减少前一日用量的1/4。当剂量减少到10mg时(
8、吗啡等效剂量)保持此剂量2天，即可停药。,耐药和药物依赖（2）,易于发生心理依赖者情绪不稳定的人对影响心理药物(包括酒精)有依赖的人有情感性疾病的人对这些人要小心监护，但不应不用。,鞘内和硬膜外阿片类药镇痛（1）,鞘内和硬膜外应用阿片类药可产生较长时间的镇痛，而硬膜外方法用得最多。最常用的阿片类是无防腐剂的吗啡注射液。不同阿片类药物在起效时间、扩散节段和持续时间上是不同的。大多数亲脂性阿片类药的作用开始时间快、而扩散和持续时间则随其亲水性的增加而增加。,鞘内和硬膜外阿片类药镇痛（2）,吗啡是亲水性最强的阿片类之一，硬膜外注射5mg可使疼痛缓解24小时以上(国外资料)我们用于肿瘤疼痛时2mg可缓
9、解6-30小时，平均16小时。鞘内吗啡0.5mg以下或硬膜外5mg以下很少引起呼吸抑制(国外资料)。与硬膜外吗啡有关的术后恶心呕吐可以用氟哌啶或东莨菪碱贴片使之减轻。鞘内吗啡扩散到脑干以上水平才会引起呼吸抑制和恶心呕吐，如经腰部硬膜外给药大约给药后10小时左右发生。,唛啶人工合成药，又称哌替丁、杜冷丁。与吗啡相似，但无镇咳作用，也很少引起便秘，适于产科镇痛。长期使用唛啶时，可有大量活性代射产物去甲唛啶蓄积，后者是强力中枢神经兴奋剂，可引起颤搐、震颤、痛性多灶性肌阵挛以及癫痫大发作。纳洛酮可以促使这种发作。如有先兆，应停药，改用其他阿片类，可给安定拮抗。,盐酸美沙酮又译美散痛。药理作用性质与吗啡
10、相似，但口服与注射同样有效。能够防止或缓解吗啡样药物引起的戒断症状。本身的戒断症状较轻、易于治疗。可用于术后和肿瘤疼痛。,乳酸喷他佐辛镇痛新 是第一个有市售的促效-拮抗药。它是和受体促效剂对受体有弱拮抗作用可用于中度疼痛和产科镇痛毒性作用是发音困难，妄想和幻觉。,盐酸纳布啡化学上与羟吗啡酮及纳洛酮有关。它兼有促效药和拮抗药的性质。非胃肠道用纳布啡的镇痛效能大约是吗啡的0.5-0.9。镇痛作用有高限，即使静脉用药超过0.4mg/kg，也不增加效果。静注2分钟起效，肌注或皮下注射则为15分钟。作用持续3-6小时。可用于中重度疼痛，术后和肿瘤疼痛时，可经硬膜外给药，其效果大约也是吗啡的0.5-0.9
11、。纳布啡的不良反应和吗啡相似，最常见是镇静。在美国该药未归入控制使用条例中，它引起滥用倾向较小。,芬太尼Fentanyl Citrate镇痛强度是吗啡的50-100倍，时间是吗啡的1/3。其脂溶性大，从中枢神经系统向外再分布。芬太尼所需的剂量随年龄而减少，可能与中枢神经的敏感性增高有关，或者可能是芬太尼的分布容积减少而使其初始血浓度增高。 不良反应主要是骨骼肌张力增加，呼吸抑制和心博缓。,经皮敷贴剂 芬太尼的理化特性非常适用作经皮敷贴剂，芬太尼的分子量、亲脂性和强度足以使该药透过皮肤发挥其药理作用，在动物和临床研究中发现其对皮肤的刺激性轻微。而吗啡的亲脂性和强度均不能满足经皮给药的要求。,Du
12、rogesic是一种芬太尼经皮敷贴剂，由4层结构组成，设计的要求能持续释放芬太尼进入血液循环达72h。其背层是保护层可防止芬太尼外漏；该层下方贮存芬太尼凝胶可供3d使用；期内层由特殊的膜组成，能控制释放芬太尼，以决定芬太尼经皮的速度；最内层为敷贴层，由医用矽制成，可使Durogesic牢固地敷贴于皮肤上，并能经皮给首次量芬太尼。,Durogesic含芬太尼，其经皮进入人血循环的途径，即芬太尼透过皮肤角质层、表皮，而弥散至真皮，最后进入血循环。按芬太尼释放的速率，Durogesic可分为4种规格，即25、50、75和100g/h。但释放速率不稳定。,盐酸羟考酮（oxycodone hydrocl
13、oride）奥施康定和泰勒宁泰勒宁药物成分盐酸羟考酮（oxycodone hydrocloride） 5毫克对乙酰氨基酚（acetaminophen） 500毫克,临床药理学泰勒宁是具有中枢神经止痛作用的羟考酮和周围神经止痛作用的对乙酰氨基酚组成的复方胶囊。药物依赖性实验研究证明，羟考酮是吗啡结构改造后所得到的镇痛作用强，成瘾性最弱的理想药物。采用0-10数字疼痛强度分级法，综合临床研究证明，泰勒宁的止痛作用包括了缓释吗啡的止痛作用，处于5-8级，作用范围更宽。血浆半衰期为5h，为吗啡的一倍。,泰勒宁镇痛作用范围由中等程度到剧烈疼痛，比由可待因和对乙酰氨基酚组方的氨酚待因作用强，也比曲马多作用
14、强，适用于“疼痛三阶梯”治疗法二、三阶梯使用。泰勒宁可以代替吗啡片剂使用，精神类管理，处方用药，特别是急救创伤、烧伤、扭挫伤，比麻醉药品管制下的吗啡，易得易用，泰勒宁（Tylox）是目前美国市场上占有很大份额的镇痛药。,治疗适应症 泰勒宁适用于术后痛、创伤痛、烧伤痛、关节痛、神经痛、牙痛、头痛，缓解由扭挫伤、骨折、椎骨间盘移位等各种原因引起的中度和重度急慢性疼痛，特别是手术后疼痛，癌痛等。,镇痛效果临床验证 用于骨科术后镇痛，泰勒宁只服用一日：1粒/3次/日，中度以上疼痛缓解率达100%。受试者60例，泰勒宁（羟考酮+对乙酰氨基酚）30例，泰诺因（可待因+对乙酰氨基酚）30例。每4小时服药一次
15、，每次一粒，日服3次，连续观察12小时。服药后0.5小时起至12小时个时间点，泰勒宁组疼痛强度差（PID）均高于泰诺因组，存在明显的统计学差异（P0.001），全天镇痛效果也有明显差异（P0.001）。,用于妇科、骨科术后镇痛，泰勒宁只服用1次：1粒/次，中度以上疼痛缓解率达59.3%-85.2%。受试者为妇科（17例）与骨科（10例）术后镇痛，服药1次，每次1粒，连续观察6小时。用药后2-4小时，镇痛强度最高，5小时后开始下降。,用于晚期癌症患者镇痛，泰勒宁服用一周：3-6粒/日，总有效率达100%。受试者为晚期癌症患者，共15例，服药一周，连续观察7日。在日剂量3粒的情况下，服药一日后总有
16、效率可达57.1%，四日后达100%。在日剂量6粒的情况下，服药一日后，总有效率达100%。,泰勒宁临床试验与镇痛有效率分析结论,镇痛强度：泰勒宁为中等强度镇痛药，对于各种手术后以及晚期癌症引起的中度或重度急慢性疼痛具有良好的镇痛效果，有效率达100%。使用剂量：术后镇痛每次1-2粒，每间隔4-6h重复服药一次，用于癌症慢性疼痛 每24h服3-6粒，分三次服用。,药物动力学 生物利用度研究表明，口服泰勒宁吸收快，羟考酮血浆浓度2小时达到高峰，半衰期为2-3小时。对乙酰氨基酚约65分钟达到高峰，半衰期为1-4小时。6小时后，血浆浓度依然保留19%和16%，主要有肝脏代谢，尿中排出。,药物依赖性研
17、究 经北京医科大学中国药物依赖性研究所实验证明，泰勒宁胶囊在相应临床推荐日剂量下使用，不会出现身体依赖性。在滥用泰勒宁的情况下（如3倍或5倍临床推荐日剂量），可能会出现一定的身体依赖性。但受对乙酰氨基酚剂量的限制，服用3-5倍泰勒宁不可能 ，因此不会出现依赖性。,禁忌症 泰勒宁（羟考酮和对乙酰氨基酚胶囊）不应使用于对其任何成分过敏的患者，对于肝功能不全以及甲状腺机能严重减退、阿狄森症和前列腺肥大、尿道狭窄者慎用。,安全性 经北京医科大学第一临床等4所医院对47例泰勒宁单次服药用于手术后疼痛和15例泰勒宁服用一周用于癌症疼痛的临床验证，不良反应主要有头晕、嗜睡、胃不适、恶心、呕吐、便秘、皮疹等，
18、发生率很低，一般无严重不良反应。,药物及其他相互作用 病人服用泰勒宁的同时服用其他麻醉药，如一般的麻醉药、酚噻嗪、安定腰、镇静催眠药或其他中枢神经系统抑制药（包括酒精）可能会出现加重中枢神经系统抑制，如果要考虑结合治疗，其中一种或两种药的量应减少一些。抗胆碱能药（副交感神经阻滞药）和羟考酮不可同时使用。,剂量和用药方法 泰勒宁卫口服剂型，成人剂量为疼痛时每6小时服用1粒，术后疼痛为每次服1-2粒，每间隔4-6小时重复服药一次，用于癌症慢性疼痛为每24小时服3-6里，分3次服用。贮存 在室温（15-30摄氏度）条件下防潮保存。根据药典规定，保存于密封、避光容器，有效期为3年。,丁丙诺啡,对和K受
19、体有部分促效作用，对受体有拮抗性。效力比吗啡强20-30倍，作用时间达6小时，是由于与阿片受体分离的慢。用于手术、肿瘤和分娩疼痛，可长期用于慢性疼痛。国内该药刚开始应用盐酸丁丙诺啡（BUPRENORPHINE HYDROCHLORIDE）,作用和用途,丁丙诺啡是鸦片类生物碱蒂巴因（thebaine）的衍化物。丁丙诺啡对三种阿片受体亚型、和结合部位都有亲和力。体外结合试验，丁丙诺啡对他们的亲和力基本相似，但在体结合试验，对他们的选择性不完全相同，对和受体的识别部位亲和力基本相似，而对受体部位亲和力相对较小，比阿片受体亲和力大约低4-20倍。,小剂量的丁丙诺啡对受体部位有较高的选择性和内在活性，大
20、剂量对受体亲和力有选择性但内在活性较低。即既对和受体有部分促效作用，又对受体有拮抗性质。,丁丙诺啡在多种动物镇痛模型显示较强的镇痛活性，作用强度比吗啡强数十倍至上百倍。由于其是亲脂性化合物，注射或舌下含化起效快。在一定剂量范围内，镇痛作用有量效关系。若剂量进一步增加，镇痛作用不仅不增加反而减弱。整个量效关系曲线呈倒U型。,丁丙诺啡对人的镇痛作用是吗啡的25-40倍（也有说20-30倍），肌注0.3mg的丁丙诺啡于10mg的吗啡具有同等的镇痛药效。丁丙诺啡0.15mg与杜冷丁50mg等效。舌下含化0.2-0.4mg丁丙诺啡含片能有效解除中度至中度的疼痛。它的作用时间可达6小时，长于吗啡、喷他佐辛
21、和麦啶。,作用时间长的原因是由于与鸦片受体分离得慢，而不是由于从血清中清除得慢。丁丙诺啡与阿片受体相互作用的动力学过程比较缓慢，尤其是解离速度很慢。丁丙诺啡一旦与受体结合就不容易解离而维持较长时间的药理作用。在含有阿片受体的平滑肌制备上，丁丙诺啡一旦对电刺激平滑肌的收缩产生抑制效应就难以被阿片受体拮抗和用洗脱的方法翻转，表明其与阿片受体相互作用存在不可逆性。,从整体药效拮抗试验也可看出，丁丙诺啡与受体结合后难解离的动力学特征。当阿片受体拮抗基狄普诺啡（dipernorphine）与丁丙诺啡同时用药就能对抗丁丙诺啡的镇痛作用，若先用丁丙诺啡，30min后给狄普诺啡，则需要10倍剂量的狄普诺啡才能
22、对抗丁丙诺啡的镇痛达到前述相同的程度。丁丙诺啡的受体结合特征决定了其镇痛作用持续时间较长。临床上一般6-8h以上，若手术中用了丁丙诺啡，其镇痛作用可持续10h。,肌肉注射后，镇痛作用在15分钟内开始出现，静脉注射时作用出现更快。在许多临床试验以及临床应用中，丁丙诺啡能缓解中度到重度的与外科手术（例如腹部、胸部、骨科、子宫手术）、癌、神经痛、分娩、肾绞痛和心肌梗塞有关的疼痛。当该药用于治疗慢性疼痛几个月后，药效可因疼痛的性质而产生不同变化，但并不产生镇痛效能的耐药性。,丁丙诺啡可经啡肠胃道途径（静脉内、肌肉、皮下）使用。该药可经肝脏大量地首过代谢，因此口服无效。为避免此类情况，可以改为舌下用药，
23、但这类制剂在美国尚无供应。该药亦可硬膜外应用，但此途径不可用于长期使用鸦片类药的病人，因未能引起严重的低血压（Christensen和Anderson，1982）。,该药对心血管的作用，在等效镇痛剂量时相似于吗啡。已观察到心律和收缩压轻度降低，但舒张压无变化或很少变化。心脏收缩力不受影响。丁丙诺啡已用于少数心肌梗塞病人以缓解疼痛，未见对血液动力学的显著临床影响；然而还需进一步研究，以确定丁丙诺啡在这种情况下的有用性。,阿片受体的拮抗活性 低于镇痛剂量的丁丙诺啡能对抗完全激动剂的镇痛作用。这种效应与阿片拮抗剂纳曲酮的拮抗活性相当。对催乳素分泌的作用 丁丙诺啡用药者，血浆催乳激素水平也有增高，但其
24、不超过正常人的范围，所以，用丁丙诺啡对阿片和可卡因依赖者进行维持治疗，将降低肌体免疫功能的损伤，减少疾病传染和HIV感染的危险性。,不良作用和注意事项一般说，丁丙诺啡的不良反应类似于其他鸦片类镇痛药。最常见的是昏沉思睡（50-85%），且在用药后第一个小时最明显。恶心和呕吐的发生率为10-20%。其他反应有便秘、多汗、头晕、口干、瞳孔缩小、心动徐缓和低血压。,来自生产产家的材料认为丁丙诺啡连续长期给药，可使机体对其某些作用如镇痛、便秘等产生耐受性。所以长期应用没有发生严重的便秘。,来自生产厂家的材料认为丁丙诺啡有较弱的呼吸抑制效应，且与吗啡等阿片受体激动剂的呼吸抑制作用有重要区别。一是丁丙诺啡
25、对Po2和Pco2的影响比吗啡轻，也比芬太尼和杜冷丁小；二是有升限效应（ceiling effect），肌注0.3或0.6mg出现轻度的呼吸抑制；三是高剂量丁丙诺啡的呼吸抑制发作慢，持续时间比吗啡短。,而美国医学会的参考书指出同其他鸦片类镇痛药一样，丁丙诺啡可产生于等效镇痛剂量吗啡相似的呼吸抑制，但开始时间晚，持续时间长。在成人，最大的呼吸抑制可在肌肉注射0.3mg-0.6mg后引起。静脉内注射即使剂量大到7mg，也未曾报告有严重的呼吸抑制。,也许由于丁丙诺啡和鸦片受体分离缓慢，因而需要大剂量（10mg）纳洛酮才能使其产生的呼吸抑制作用逆转；逆转不会立即出现，但看来能缩短作用的持续时间（Gal
26、，1989）。呼吸刺激药多沙普仑（doxapram）据报告可逆转呼吸减弱，然而，更好的处理方法是使用机械通气。如同其他鸦片类药一样，丁丙诺啡用于正在接受其他中枢神经抑制要的病人和头部外伤或呼吸疾病的病人时，应该谨慎，除非已备有机械呼吸支持。,该药基本上没有发音困难和致幻作用。该药物被列为FDA妊娠分类C。,药物依赖倾向为确定丁丙诺啡的药物依赖倾向而进行的研究结果显示，它的滥用倾向在动物和人都是低的，可能比可待因或丙氧芬更低。有研究认为丁丙诺啡不像阿片激动剂，停止用药后不产生严重的戒断症状和稽延性症状，只出现中度的发展缓慢的戒断症状。在对先前成瘾者的研究中，丁丙诺啡单次或长期使用可产生典型的吗啡
27、样效应。,长期使用丁丙诺啡后所产生的戒断症状，其严重程度低于吗啡，而类似于可待因、丙氧芬、烯丙吗啡（nalorphine）、喷他佐辛和布托啡诺。戒断症状逐渐发生，14-15日时尚不到最大程度。,丁丙诺啡可阻断大剂量吗啡的效应约达30小时。基于这一发现，提示该镇痛药可能用于麻醉剂成瘾的维持治疗（Jasinski等，1978）。丁丙诺啡可抑制海洛因或其他鸦片类成瘾者的自行用药，但它对海洛因药物依赖的维持治疗是否有效，仍要进一步的研究才能确定（Mello和Mendelson，1980；Kosten和Kleber，1988）。,美国的一项售后监视研究，未发现其有药物依赖和滥用（Harcus等，1979
28、），但在西欧曾有舌下片（在美国尚无供应）引起药瘾发作的记载。其成瘾倾向在广泛应用后可更好地进行评价。丁丙诺啡应和其他鸦片类药物一样受到处方管理。,来自生产厂家的材料认为丁丙诺啡在吗啡依赖动物有催促戒断反应的作用。丁丙诺啡的这种催促戒断性质与给药时间有关，当末次用吗啡4h内给予丁丙诺啡，其发挥竞争性拮抗吗啡的作用，猴出现戒断反应；若末次用吗啡8h后或临近出现戒断症状时给丁丙诺啡，则丁丙诺啡表现为替代作用，抑制吗啡的戒断反应。所以，临床上从海洛因和低剂量美沙酮过渡到丁丙诺啡，对依赖者是安全的和容易接受的。,丁丙诺啡被列为控制使用药物调理的第V类。,药代动力学丁丙诺啡肌肉注射后很快吸收。2-5分钟后
29、出现血浆浓度峰值，5分钟后，浓度相同于静脉注射。肌肉注射后，丁丙诺啡主要以不变形式从粪便排出（68%），少量以不变形式和去烷基衍化物相结合从尿排出（27%）。,舌下用药时，吸收变化不定且延迟，血液中峰值大约3小时（范围为90-360分钟）出现，吸收于5小时内基本完成。15-45分钟内达到镇痛。看来在血浆浓度和药理作用之间并无直接关系。舌下用药后的生物利用度约为50%，口服后约为16%。该药高度结合于蛋白（约96%）。,来自生产厂家的材料指出丁丙诺啡是高亲脂性的物质，吸收后很容易分布到组织中。消除相非常缓慢。肌肉注射快速吸收，Tmax=5.15min，生物利用度好（40%-90%）；舌下含化吸收
30、较慢，Tman=200min，生物利用度为55%（15%-94%）。口服吸收期间，肠和肝就对其进行代谢，生物利用度很低，没有应用价值。,舌下含化是方便有效的途径，更适合于长期维持治疗。静脉注射后，丁丙诺啡的稳定状态分布容积为187.835.3L，血浆清除率为127588.9ml/min，清除半衰期接近5小时（Bullingham等，1983）。肾功能衰竭并不影响静脉注射丁丙诺啡的动力学（McQuay等，1986）。,剂量和制剂该药只推荐使用于无赖药性、无身体依赖的病人。肌内、静脉内（缓慢）：成人，0.3-0.6mg，需要时每6-8小时1次。13岁以下儿童的剂量尚未确定。Buprenex(Nor
31、wich Eaton)溶液0.3mg/ml，每支1ml.,舌下用药，口服：这类制剂在美国尚无商品供应。成人慢性疼痛的常用舌下剂量为0.4mg，每日3次，相应的口服剂量为1-2mg（McQuay等，1986）。,总之，丁丙诺啡具有激动拮抗活性，镇痛强度大，作用时间长，呼吸抑制、便秘及其它副作用轻，依赖性潜力低；是临床用于疼痛治疗和阿片依赖脱毒治疗的有效、安全的药物。,跑步愉悦（runners high）是指当运动量超过某一阶段时，体内便会分泌脑内啡。长时间、连续性的、中量至重量级的运动、深呼吸也是分泌脑内啡的条件。长时间运动把肌肉内的糖原用尽，只剩下氧气，脑内啡便会分泌。这些运动包括跑步，游泳，
32、越野滑雪，长距离划船，骑单车，举重，有氧运动舞或球类运动(例如篮球，足球或美式足球)。,吃辣快感辣味会在舌头上制造痛苦的感觉，为了平衡这种痛苦，人体会分泌内啡肽，消除舌上痛苦的同时，在人体内制造了类似于快乐的感觉，而我们把这种感觉误认为来自辣味本身，所以，很多人喜欢辣味食物 唱嘹亮歌曲唱嘹亮的歌曲也有助于内啡肽的产生。,谢谢听讲 ！,非阿片类镇痛药,非阿片类镇痛药物具有解热镇痛且多数还有抗炎、抗风湿、抗血小板聚集的作用。但结构与肾上腺皮质激素不同，故亦称为非甾体抗炎药或非类固醇抗炎药（ Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID）。,按化学结构，可分为
33、：水杨酸类：阿司匹林乙酰苯胺类：对乙酰氨基酚吡唑酮类：安乃近、保泰松、羟布宗、瑞培林芬那酸类：甲氯芬那酸，氯芬那酸芳基乙酸类：吲朵美辛、舒林酸、双氯芬酸（扶他林、奥贝和英太青）、双氯芬酸钠-米索前列醇（即奥湿克（Arthrotec）芳基丙酸类：布洛芬（芬必得）、奈普生、萘丁美酮（瑞利芬）、酮洛芬其他类：吡罗昔康（炎痛喜康）、氯诺昔康、美洛昔康、罗非昔布、塞来昔布和尼美舒利。,它们的镇痛作用主要是周围神经性的，阻断痛觉冲动的发生。NSAID作用于前列腺素合成酶，抑制前列腺素合成。但不抑制5-脂氧化酶，因之不影响白三烯的形成，但双氯芬酸可能例外。,适应症可减轻头痛、肌肉痛，关节痛和其他体表结构的疼
34、痛。这类药通常不用于重度疼痛，但酮咯酸氨丁三醇(Ketorolac trcmetha mine; Toradol)例外。,不良反应前列腺素也参与维持正常的胃肠道功能和调节肾脏血流量和肾小球滤过率，并能影响肾小管离子和水交换。非甾体类抗炎药（NSAIDs）通过抑制前列腺素合成，而可用于治疗疼痛和炎症，但也因此有胃肠道、肾功能、心血管和血小板功能等方面的副作用。,所有的NSAID在一些易感病人可以导致程度不等的胃肠道溃疡和功能紊乱(较多)和肾功能不全(较少)。NSAIDs的作用和副作用机制与抑制前列腺素合成的环氧化酶有关。环氧化酶有两种同分异构体：环氧化酶-1（COX1），存在于多种组织中，属于结
35、构性酶，合成前列腺类物质以维持机体的自身稳定；环氧化酶-2（COX2），是诱导性的同分异构体，主要在损伤或炎症部位表达并合成介导炎症、疼痛和发热的前列腺素类物质。,选择性环氧化酶-2抑制剂如美洛希康等与传统的NSAIDs的镇痛抗炎性能相当，但副作用较少。NSAID还有潜在的肝脏毒性，抑制血小板聚集作用。还可以延长妊娠和分娩，增加母体分娩时出血和胎儿颅内出血。胎儿发育迟缓与其抑制葡萄糖诱导的胰岛素释放有关。但无致畸作用。,药物选择要依不同制剂对每个具体病人的药效和不良反应而定。NSAID中最广泛应用的是阿斯匹林和醋氨酚。,注意事项,1、该类药对创伤性及内脏平滑肌痉挛性疼痛无效2、为减轻不良反应，
36、增加患者对药物的耐受性，可采取：应用复方制剂或同时服抗酸药或组胺H2受体拮抗剂：如同时服用米索前列醇，可直接或间接保护胃、十二指肠粘膜受损。应用前体药物，通过对原来药物分子中的羟基等基因进行醚化和酯化，增加脂溶性，便于药物在体内的贮存，可延长药效，也能降低不良反应。改进制药工艺，如经皮贴剂，外用涂搽剂等。3、开发和应用选择性COX-2抑制剂，如尼美舒利和美洛昔康。,常用NSAID药物及成人用量,阿司匹林 650mgq4h水杨酸钠650mgq4h三水杨酸胆碱镁1-1.5gBid醋氨酚 对乙酰氨基酚650mgq4h甲氯芬那酸钠50mgQ4-6h布洛芬400mgq4-6h萘普生250mgq6-8h酮
37、洛芬50mgq6-8h消炎痛25mgq8h酮咯酸15mgq6h im舒林酸(奇诺力)200mgq12h双氯芬酸（扶他林、英太青）25-50mgq8-12h美洛希康(莫比可)7.5-15 mgqd尼美舒利100mgq12h,阿司匹林Aspirin治疗头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛和来自其他体表结构的疼痛。对内脏痛效果差。可以用于疼痛和骨转移疼痛，此时可和麻醉镇痛药合用。阿司匹林赖氨酸aspinin-DL-lysine（赖氨匹林）作用同阿司匹林，易溶于水，可供肌肉注射或静脉注射。成人0.9-1.8g/次，2次/日。儿童10-25mg/kg.d，0.9g/瓶，相当于0.5g阿司匹林。加入4ml生理盐水
38、中。,二氟尼柳Diflunisal Dolobid该药能缓解半月板切除术、外阴切开术和牙科、骨科手术等操作后的疼痛。也用于软组织痛和早期癌痛。可治关节炎，也增尿酸排出。二氟尼柳1小时内出现镇痛，最大效应在2-3小时，持续时间达12小时。最常见的不良反应是恶心、消化不良、肾肠痛和腹泻。偶有皮疹、头痛，罕见呕吐，便秘、气胀、头晕、耳鸣、疲倦、嗜睡和失眠。妊娠妇女不用。,醋氨酚扑热息痛，对乙酰氨基酚对于不能耐受阿司匹林的病人，凝血性疾病病人以及有消化性溃疡和反流性食管炎的病人，醋氨酚可代替阿司匹林。可用于小儿。不拮抗促尿酸尿药的作用。抗炎作用弱，不用于风湿病、痛经等。不良反应很少。,萘普生Napro
39、xen 萘普生钠Naproxen Sodium其钠盐比酸吸收更快，产生的血浆水平峰值更高。此外作用是一样的。萘普生镇痛作用同阿司匹林或更强。该药在肿瘤病人发热时服用，如发热系感染引起则无效，而与肿瘤有关的发热则可在24h内完全消退。最常见的不良反应是恶心、头晕、胃灼热、头痛、腹部不适，瘙痒和昏沉思睡。可引起外周水肿和体重增加。,酮咯酸氨丁三醇Toradol可以肌注短期治疗中重度疼痛。其单次30-90mg肌注，镇痛效力相当或超过吗啡6-12mg和唛啶50-100mg。也可和阿片类合用。在15-60mg范围内镇痛持续时间和剂量成正比，但峰值效应不增加。推荐用于门诊手术镇痛。用于分娩镇痛时，只有少量
40、出现在胎儿血循环中，但足以抑制其血小板聚集。,吲哚美辛Indomethacin 消炎痛Indocin口服吸收迅速而完全，3小时血药浓度达高峰，吸收后90%与血浆蛋白结合，半衰期2-3小时。该药是最强的PG合成酶抑制药之一，有显著抗炎解热和镇痛作用。但不良反应多，35-50%患者用治疗量即发生下列反应:胃肠反应包括溃疡和急性胰腺炎；头痛眩晕偶有精神异常；粒细胞、血小板减少和再障；皮疹和哮喘等。,舒林酸Sulindac奇诺力Clinooril舒林酸是吲哚乙酸类药，它以亚砜形式服用，然后在体内代谢为活性硫化代谢产物和无活性砜代谢产物。活性产物到达肾脏前已变为砜或在肾内被氧化酶转为无活性产物，所以对肾
41、脏影响较小。抑制血小板聚集作用很小。从亚砜(前体)转化为硫化代谢产物是广泛发生的，是可逆的。转化为砜则是不可逆的。硫化物的半衰期平均16小时。该药对抗高血压药的影响较小。不良反应有胃肠道反应和头晕头痛。还有水肿，神经过敏和耳鸣。,双氯芬酸钠Diclofenac Sodium 扶他林Voltaren 该药为一苯乙酸，可使前列腺素、血栓烷和白三烯生成减少，抑制前列腺素前体的化生四烯酸释出。不良反应，除一般NSAiD常见反应外，应注意:液体潴留(心衰和高血压慎用)，再障，肝功能异常(8周内复查肝功)和促肝卟啉病急性发作。能增加下列药物毒性、地高辛、甲氨蝶呤、环孢多肽等。及增加血浆锂水平和增加保钾作用
42、。本品胃肠吸收完全，约60%进入血循环。空腹者用肠溶衣片2-3小时达高峰。99.5%以上与血清蛋白结合。消除半衰期2-3小时。年龄及肝肾功能不全者，无须调整剂量。治疗类风关50mg3-4次/日。,布洛芬Ibuprofen 为苯丙酸衍生物。可缓解轻中度手术后痛(牙、外阴)、痛经和头痛。该药总的不良反应发生率低。口服吸收80%，空腹时0.5-1.5小时达峰值，与血浆蛋白结合99%，不从乳汁排出:半衰期2-2.5小时。老年人和酒精肝硬化无须调整剂量。最大剂量成人800mg q6h儿童40mg/kg/d。,尼美舒利nimesulide是世界上第一个磺酰苯胺类非甾体抗炎药，且具有以下特点：高选性抑制COX-2的活性，对COX-1不发挥作用，不影响胃内前列腺素合成，但能发挥有效的抗炎作用。抑制磷酸二酯酶IV和嗜碱粒细胞释放组胺，因而不会像阿司匹林等引起过敏反应和支气管痉挛。故可以用于哮喘病人。老年人不需要调整剂量。成人口服0.1g/Bid，餐后服。,美洛昔康meloxicam （莫比可）为烯醇酸类NSAID，对COX-2有选择性抑制作用，其选择性稍低于罗非昔布，而高于尼美舒利和塞来昔布。该药抗炎作用强，持续时间长。口服7.5-15mg/d，晚期肾衰竭者减半。对肠胃道不良反应小，但无胃粘膜保护作用，故仍不适用于伴有胃溃疡的患者。,
