1、正常心电图的基本识别,大连市中心医院心内五科 李亚文,心脏的细胞组成,工作细胞：心室肌和心房肌（有传导性，但较特殊传导组织慢，亦有兴奋性）非工作细胞：P细胞和浦肯野细胞（除了兴奋性传导性外，还有自律性）,心肌的电生理特性（一）自律性 （Autorhythmicity）,The tissue or cell that can self excite is called autorhythmic tissue or cells .概念: 组织、细胞能够在没有外来刺激的条件下自动发生节律性兴奋的特性称为自动节律性，简称自律性。,自律组织,A. 窦房结 Sinus node （pacemaker ce
2、ll） : 100次/min B . 房室交界 A-V junction : 50次/min C. 末梢浦氏纤维网Purkinje fiber terminal : 25次/ min,正常起搏及异常起搏,正常起搏点 Normal pacemaker：正常情况下，窦房结细胞的自律性最高，对心脏兴奋起主导作用，是心脏兴奋的正常开始部位，称为正常起搏点。所形成的心跳节律称为窦性节律 sinus rhythm 潜在（Latent）起搏点 ，潜在的 pacemaker：窦房结以外的其他自律性组织称为潜在起搏点。当潜在起搏点控制部分或整个心脏的活动节律时，成为异位起搏点ectopic pacemaker
3、，所形成的心脏节律性活动称为异位节律 ectopic rhythm,窦房结起搏细胞控制潜在起搏点的机制,a 抢先占领 （ pre-uptaken or preoccuppation ）b 超速驱动压抑（ overdrive suppression ） 对潜在起搏的直接抑制 机制：生电性钠 - 钾泵活动增强， 降低4 期除极速率。 意义：发生一过性的窦性频率减慢时，潜在起搏点 的自律性不会表现出来，从而防止异位搏动,决定和影响自律性的因素,a 最大复极电位水平 例如，乙酰胆碱化学门控钾通道可导致最大复极电 位加大 b 阈电位水平 c 4 期除极速率 例如，NE （去甲肾上腺素）使 I f（4期增
4、强的内向电流） 开放， Ach使 I f 开放概率降低、钾衰减减慢,( 二）兴奋性,1. 决定和影响兴奋性的因素 Factors affecting excitability（1）静息膜电位水平Level of resting potential （2）阈电位水平 Level of threshold potential (3) 钠通道的状况 states of ion channels,2.兴奋性的周期性变化 （Periodic change in excitability after excitation）,(1)有效不应期 Effective refractory period ERP
5、0期 - 60 mV 的这段时间 （Lasting 150 200 ms） 。此期无论多么大的刺激都不会引起兴奋 ，因为快钠通道处在失活状况 包括两个阶段： 绝对不应期 absolute refractory period：0期 - 55 mV 局部反应期 local response -55 -60mV ：阈上刺激引起,(2)相对不应期 Relative refractory period RRP - 60 mv - 80 mv的持续时间，阈上刺激可以再引起一次可传导的动作电位，在体内的情况称为期前兴奋。期前兴奋的升支幅度低、速度慢、平台期短、复极快,心肌不发生强直收缩保证心脏的射血,(3)
6、超常期 Supranormal period ：- 80 - 90 mv 兴奋性高 此期产生的AP波形接近正常 一次兴奋过程中兴奋性的周期性变化的特点是有效不应期持续的时间长慢反应电位也存在有效不应期，一直持续到4期，称为复极化后不应状态,期前收缩 Extrasystole 与代偿间歇 compensatory pause (Premature systole早搏 and compensatory pause) 概念 期前收缩：如果在心肌的有效不应期之后。于下一次窦性兴奋到达之前，受到人工的或来自窦房结之外的异位兴奋刺激，可产生一次提前出前的期前兴奋，并引起一次收缩，称为期前收缩。,代偿间歇
7、Compensatory Pause代偿间歇形成机制：期前兴奋本身也存在有效不应期，期前兴奋之后紧接着窦性兴奋到达心室，正好落在此有效不应期内，此次窦性兴奋就不能引起心室收缩而出现一次“脱失”，直到下一次兴奋到达时才得以再次发生兴奋和收缩。因此，在一次期前收缩之后往往有一次较长的心室舒张期，称为代偿间歇。,（三）传导性conductivity 心肌细胞的传导性 概念：心肌一处发生兴奋后，由于兴奋部位和临近安静部位的膜之间发生电位差，产生局部电流从而刺激安静部位的膜发生兴奋，心肌的这种特性称为心肌的传导性。,心脏内兴奋传播的特点,（1）心肌细胞间的直接电传递 功能性合胞体（2）兴奋通过特殊传导系
8、统的有序传播窦房结 （起搏点） 左右心房肌（合胞体） 优势传导通路房室结房室束左、右束支 浦肯野纤维网心室肌 （合胞体）,心脏内兴奋的传导速度 ：,希氏束、浦肯野纤维（1.5 4m/s） 优势传导通路（1m/s） 心室肌（ 0.5m/s ）心房肌（ 0.3m/s ）房室交界（房室结结区0.02m/s）Velocity of different conductive cells Atrial muscle : 0.3m/secPreferential pathway or internodal pathway : 1.0m/sec Purkinje fibers :1.5 to 4.0 m/se
9、cAtrioventricular node : 0.02m/secVentricular muscle :0.5 m/secAtrioventricular delay :The delay of impulse conduction through atrioventricular node is called atrioventricular delay (0.1S),特点和意义Physiologic importance ：,a 左右心房同步收缩、左右心室同步收缩Rapid transmission in the Purkinje fibers causes the ventricul
10、ar muscle fibers to excite almost synchronously b 房 - 室延搁（心房先于心室0.1秒收缩） This delay of 0.1s causes the atria to contract before ventricles to contract, which allows the atria to empty their blood into the ventricles before ventricular contraction begins.c 房室交界处易发生传导阻滞 the atrioventricular node vulner
11、able conduction block,决定和影响传导速度的因素Factors affecting conductivity,（1）结构因素Morphology and anatomy of omyocytes ： a 细胞直径 b 缝隙连接 （2）生理因素： 0 期除极化速度和幅度（膜反应性） Amplitude and velocity of phase 0 depolarization 快反应细胞取决于快钠通道0 期开放的速度和数量，称为钠通道的效率或可利用率（呈电压依赖性下降膜反应曲线）,（3） 邻近未兴奋部位的兴奋性 Excitability of neighbouring un
12、excited region 例如临近部位处在有效不应期，或处在超极化状态（达到阈电位需要的时间长）,心肌收缩性,心肌收缩的特点：1、Ca依赖2、同步收缩3、不发生强直收缩,心电图的产生,心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化曲线图形。 在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，其机制尚不清楚。,心电图机的分类,1、按机器功能分类,图形描记普通式心电图机（模拟式心电图机）,图形描
13、记与分析诊断功能心电图机（数字式智能化心电图机）,按记录器的分类（记录器是心电图机的描记元件）,动圈式记录器,位置反馈记录器,点阵热敏式记录器,按供电方式分类,直流式,交流式,交、直两用式,按一次可记录的信号导数来分心电图分为单导及多导式（如三导、六导、十二导）。单导心电图机的心电信号放大通道只有一路，各导联的心电波形要逐个描记。即它不能反映同一时刻各导心电的变化。多导心电图机的放大通道有多路，如六导心电图机就有六路放大器，可反映某一时刻六个导联的心电信号同时变化情况。,心电图导联,标准导联共包括12个导联(从额面) 6个肢体导联 6个胸导联1、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体
14、导联aVR、aVL、aVF。I ： 左上肢（+） 右上肢（）II ： 左下肢（+） 右上肢（）III ： 左下肢（+） 左上肢（） II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。,加压（A增加V电压）肢体导联,aVL（left）左上肢aVR（right）右上肢aVF（foot）左下肢号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,胸部导(横断面),V1 （心房） 、V2（房室结） 右胸导联V3、V4 对着室间隔V5（左心室）、V6 左胸导联一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。（胸前导联的电极总是正极，向电极运动的除极波在心电图上描记为
15、一个正（向上）的波。胸导联后方一般认为是负极）,肢导中R+S0.5ml称肢导低电压，胸导R+S1.0ml称为低电压，见于慢阻滞、肺心病、胸腔积液、大量心包积液、气胸、大面积心梗、过渡肥胖性心肌病等、亦偶见于正常人。以R波为主的导联上，Q波时间不应超过0.03或0.04s，电压不应大于后继R波的1/4，在不应该出现q波的导上出现了q波(如V1)或原有q波增深增宽同时出现ST-T衍变，则支持心肌梗塞。,心脏除极、复极对应心电图,P波,P波：是右房、房间隔和左房除极过程中产生的心房除极波。正常心脏激动起源于窦房结。最先激动是心房激动。最先出现的波型是p波。1、P波方向；P、avF、V4-6直立。Pa
16、vR倒置。P、V1-2可直立、双向或倒置。2、P波振幅：P振幅0.20mv为P高电压，见于右房扩大及房性节律。P波振幅0.11s者见于心室肥厚、束支阻滞、预激综合征、差异传导、高钾血症、急性损伤阻滞及药物毒性反应等。2、QRS形态、avF、V4-6主波向上，avR主波向下，V1-4 r波逐渐增高转为R波，V4-6导联R波又依次减低。 3、QRS振幅男：RV5+SV14.0ml， 女：RV5+SV13.5ml,S段,是心室除极结束至心室开始复极的一段平线。肢导ST抬高0.1mv，ST胸导TV5、6：在40岁以上应考虑左室负荷过重及冠心病；在青少年应考虑植物神经功能紊乱或正常变异。,Q-T间期和U
17、波,Q-T间期指自QRS起点至T波结束的一段时间，应排除U波。Q-T延长易发生心律失常。 U波是T波之后的宽波，振幅100次/min的速率叫窦性心动过速60次/min的速率叫窦性心动过缓1、窦性心律一定是由窦房结发出来的！2、窦性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置,二、节律,心脏的正常节律是有规律的换句话：正常节律就是各种同类波距离相等,三、心电轴,心电轴 :心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！换言之：电轴就是电兴奋的合力方向心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极心室比心房要，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！ 而左心室肥厚最显著，左心
18、室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心脏除极的向量指向左后下方！,判断电轴口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏,1、I导联 （左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。2、 AVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。3、V2导联 （V2导联对着房室结），所以窦房结向V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。（ V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！ ） 代表前后方向的电轴。,患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧； 心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。,
