1、呼吸困难院前救治,支气管哮喘急性呼吸衰竭急性左心衰,支气管哮喘Bronchial Asthma,临床特点,突发的呼气性呼吸困难伴哮喘、端坐呼吸、辅助呼吸机活动；儿童和青年人群中多见；有哮喘素质的人常因： 感染（呼吸道染） 环境污染（如被动吸烟、空气不流通等） 过劳、冷热的物理刺激 心理因素 某些药物（如阿斯匹林、NSAID等）,病史,来电主诉： “上不来气” 现病史： 诱因、治疗情况既往史：是否有激素依赖和长期应用2受体兴奋剂用药史,体检,1）注意生命体征和神志的检查；2）查体：口唇紫绀，端坐呼吸，大汗，焦虑。呼吸激动，过度通气，辅助呼吸肌兴奋，双肺哮鸣音，呼气相延长等。,哮喘的炎症学说,老观
2、念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,治疗,1注意去除诱因，尽快脱离致敏环境。2脉氧仪监测；3吸氧：流量为13L/min，必要时给予面罩无创通气。,茶碱类支气管扩张药,这是一类扩张支气管的老药，临床常用氨茶碱，因病人经常口服此药，体内有一定蓄积和耐药，所以虽对急性哮喘仍有使用，但已降为性发作的二线药。它与2兴奋剂配合应用可取得协调效果，可各自减少剂量，从而降低各自的毒副作用。急救时通常静脉用药，2-6mg/kg/10-15分钟。（氨茶碱0.25加入40ml生理盐水中静推，10分钟）应注意最佳血浓度是8-12ug/ml，更高浓度并不
3、增进疗效，但心血管副作用增加。,激素,地塞米松1020mg 静脉注射,液体疗法,哮喘病人过度通气、呼吸困难而饮水不足及多汗，常有轻度脱水，尤其气道内分泌干燥，不易咳出。所以对哮喘病人应适当多补液体，尤其是水分，如5% 葡萄糖水。,呼吸衰竭的治疗,呼吸困难并轻度气体交换障碍，一般吸氧（鼻导管或面罩5-6升/分）使PaO260mmHg，无CO2蓄积，则继续吸氧观察；呼吸衰竭，并发生中度气体交换障碍：鼻导管或面罩吸氧5-6升/分的情况下，PaO250 mmHg、pH30bpm病情较重，R50bpm病情危重）；既往史：COPD 病史。,体格检查,生命体征指标的检查和监测；体位：端坐呼吸、紫绀，可以有三
4、凹征；可有神经精神症状，如：焦虑、烦躁，甚至淡漠、嗜睡；循环系统：早期可出现心动过速、血压升高，呼吸衰竭严重时可出现血压下降，甚至休克。肺部听诊湿罗音及呼气时喘鸣；,辅助检查,ECG：应常规描记，以增加对心脏情况的了解。脉氧仪,治疗,脉氧仪监测；吸氧：应低流量持续吸氧，若用鼻导管，氧流量应在1-3L/分；若用Ventrri面罩，吸入氧浓度应在24-28%，吸氧治疗的目标是维持SpO2在88%或以上。高流量、高浓度的吸氧可能（但不一定）导致PaCO2的上升,支气管扩张剂的使用,氨茶碱：0.250.5g加入到250ml液体中静脉点滴，速度不要过快，防止心动过速和心律失常的发生；喘定：0.25g稀释
5、后缓慢静脉注射；,激素,对于呼吸衰竭患者，可以应用糖皮质激素如：地塞米松1020mg iv,呼吸兴奋剂,COPD患者不提倡使用适于中枢抑制为主的低通气量、嗜睡状态的患者 可拉明0.375g iv 可拉明1.51.875g 加入5%GS 250ml ivgtt st,急性呼衰的机械通气治疗,指征： 症状较重（明显呼吸困难、RR35，或呼吸仰制RR10），或意识障碍、休克、严重肺部感染，且有进行性加重趋势的病人应及时行机械通气支持。,方法：首选无创技术（NIPPV），经密闭面罩实施。但对呼吸抑制甚至停止的病人或分泌物多不能保证气道通畅的病人应直接气管插管和首选有创机械通气。,充血性心力衰竭,典型症
6、状是病人易疲劳、运动耐量下降，夜间或劳累后的阵发性呼吸困难，咳嗽、听诊肺底湿罗音，CXP示肺水肿，动脉血气氧分压偏低，故又称充血性心衰；,病史,现病史：呼吸困难发生的时间及诱因。诱发加重的原因AMI 房颤 瓣膜病加重或失代偿肺栓塞 缺氧 重证高血压控制不好感染 酒精中毒 心动过速或过缓 等既往史：原有各类心脏疾患的后期，心功能失代偿期。,体格检查,一般情况：端坐体位或高枕卧位；生命体征：心率、呼吸、血压；皮肤：是否有出汗、苍白、紫绀；颈部：是否有颈静脉扩张，注意是否有甲状腺增大；胸部：肺部要仔细检查干、湿罗音的情况。 重度心衰可能罗音弥散； 哮鸣音可能为心源性哮喘或肺部疾病；心脏仔细听诊心率、
7、心律（奔马律）、心音（低钝）、杂音；腹部：有无肝脏肿大、腹水；四肢：有无水肿；（心衰病人双侧对称，长期卧床的病人注意有无腰骶部水肿）,实验检查,ECG ：所有怀疑心衰病人均应作12导标准心电图，判断有否缺血和心律失常。脉氧仪,治 疗,原则：是降低心脏前、后负荷，提高心肌收 缩力。,取坐位，双腿下垂；保持气道通畅，高流量給氧(68L/min)、高浓度面罩吸氧；建立静脉液路；留置针静脉注射吗啡：3mg iv 15min可重复、共23次 静脉注射速尿：2040mg iv 5分钟起效、2小时达高峰、维持68小时 监护,正性肌力药物,洋地黄制剂：提高心肌收缩力，并有抗房颤效应 西地兰0.20.4mg iv对急性重症左心衰,为提高正性肌力作用，不应首选地高辛，而应选用多巴酚丁胺小剂量多巴胺等静脉药物。应注意是正性肌力药增加心肌氧耗，所以仅用于重症，且剂量和时间应控制， 多巴酚丁胺：5-10ug/kg/min ivgtt 多巴胺：5-10ug/kg/min ivgtt,硝酸甘油,对BP正常或增高的急性左心衰病人先舌下含服0.5mg继以持续静脉内泵入 开始剂量-ug分钟，每-分钟调节剂量，关键看血压，只要不低于mmaHg（原高血压病人不低于mmHg），就可逐渐提高剂量，最高可达到-200ug/分钟。注意右冠脉闭塞AMI,
