1、围术期体液渗透平衡失常的诊治,湖北医药学院麻醉学系全守波,1,体液酸碱平衡体液电解质平衡体液渗透平衡,2,内环境稳定的三个重要条件,人体所有组织几乎都有相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布,渗透和渗透作用渗透压和渗透浓度有效渗透分子和无效渗透分子,3,第一节体液渗透的基本概念,渗透或渗透作用是指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂(水)从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动,4,一、渗透或渗透作用（osmosis),在ECF与ICF之间起渗透作用的主要物质是无机盐，Na+在ECF中的含量几乎占一半，是ECF渗透性的主要决定者K+主要决定ICF的渗透性蛋白质不易通过毛细血管壁蛋白
2、质(尤其白蛋白)是血浆与ISF之间起渗透作用的主要物质,5,人体的渗透现象主要发生在：由细胞膜分隔的ECF与ICF之间由毛细血管壁分隔的血浆与ISF之间,6,体液渗透作用的大小与体液中被溶物质的微粒(颗粒)数成正比电解质在溶液中可电离成正负离子，故单位体积溶液中的微粒数(离子数)比相同浓度的非电解质溶液的微粒数(分子数)要多，所以电解质溶液的渗透作用较大,7,二、渗透压和渗透浓度,渗透压(osmotic pressure)是指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阻止水分子继续转移的压力。渗透压分为晶体渗透压(crystal osmotic pressure)胶体渗透压
3、(colloid osmotic pressure，COP),8,临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液渗透作用的大小,晶体渗透压：体液中的离子和小分子非离子物质(分子量3万)颗粒所产生的渗透压人体血浆胶体渗透压的83由白蛋白产生，人体正常胶体渗透压约为25mmHg,9,三、晶体渗透压胶体渗透压,体积渗透克分子浓度: 1升溶液中所含溶质的有效渗透克分子数，mmol/L重量渗透克分子浓度: 1公斤溶剂(如水)中所含溶质的有效渗透克分子数，mOsm/kg体积渗透克分子浓度可因温度的不同而有所不同，但重量渗透克分子浓度却不随温度的变化而变化，它们之间的关系为“体积渗透克分子浓度=重量渗透克分子浓度d”(
4、d0.93)正常人体血浆渗透浓度为280-320mOsm/kg(260-300mmolL),10,渗透浓度是指单位体积或重量溶液中所含溶质的有效渗透克分子数,有效渗透分子只有在体液中不易透过细胞膜或毛细血管壁的溶质，在其浓度变化时才可在细胞内外或毛细血管内外产生渗透现象无效渗透分子能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质，不能产生渗透现象半透膜的性质半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性，同一种溶质对于不同性质的半透膜有其不同的渗透活性，有时为有效渗透分子，有时为无效渗透分子,11,四、有效渗透分子和无效渗透分子,指血浆与ISF和ECF与ICF之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡体液的渗透平衡主要
5、发生部位细胞膜内外毛细血管壁内外,12,五、体液的渗透平衡,正常情况下，机体通过神经-内分泌系统的调节保持ECF渗透浓度相对稳定ADH、ANG-、ANF当成人ECF渗透浓度有12的变动时，即可刺激位于下丘脑视上核的渗透压感受器和侧面的口渴中枢，通过影响ADH的分泌和饮水的多少使渗透浓度恢复正常ANG-、ANF等也参与渗透平衡的调节,13,六、渗透平衡的调节,冰点渗透浓度测定法半透膜式测定法计算法,14,第二节渗透浓度监测的方法和原理,原理：溶液渗透浓度增减时，其冰点相应反向变化。纯水的冰点是0，若加人溶质于其中，其冰点将相应变化，例如1个渗透克分子浓度的溶质溶于1升水中，水的冰点将从0变至1.
6、857。据此只要测定溶液的冰点就可推算其渗透浓度，例如正常血浆的冰点为-0.533，由此可以推算血浆渗透浓度为0.533/1.86=280mOsm/Lo用冰点渗透浓度计测得的溶液渗透浓度由溶液中全部溶质颗粒所引起，所以用它测得的血浆渗透浓度应是血浆晶体渗透浓度和胶体渗透浓度的总和。,15,一、冰点渗透浓度测定法,利用半透膜直接测定体液渗透压的方法，主要用于体液胶体渗透压的测定根据测定的渗透压达到平衡的方式不同，又有静压平衡法和动压平衡法两种静压平衡法是指在测定渗透压时，溶剂通过半透膜的平衡是完全任其自然而达到，而且溶液的渗透压是根据测量渗透平衡后毛细管中吸入液面上升的高度来确定。此法设备简单、
7、易于操作，测定值准确可靠，但测定时间长，一般需数小时到数天动压平衡法是在毛细管中从上或从下造成阻碍液柱上升的压力，并根据测量毛细管中的液柱在外力作用下达到平衡的速率或所需的压力来确定溶液渗透压的大小。本法因溶液达到渗透平衡的时间短，一次测定仅需数分钟至半小时，但测定误差稍大。现代采用的电子半透膜胶体渗透压计已具有所需样本量少、快速、简便和稳定的特点。,16,二、半透膜式测定法,血浆渗透浓度计算法溶液渗透浓度的高低取决于该溶液中的所溶微粒数的多少。因此，在临床上只要测定血浆中各种物质的含量(mmol/L),并根据其各自在血浆中的解离系数，就可粗略计算血浆渗透浓度。血浆胶体渗透压的计算法由于血浆胶
8、体渗透压与血浆蛋白的多少有关，故可以根据血浆蛋白的含量计算，常用以下两种计算方法：COP=5.54A+1.43GCOP= 2.1C+0.16C2十0.009C3A为清蛋白，G为球蛋白，C为总蛋白，其单位均为g/dl, COP的单位为mmHg,17,三、计算法,定义：血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此，其数值必然低于实际测定值。由此将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。OG=血浆渗透浓度测定值血浆渗透浓度计算值(注意单位的换算)OG正常为58mmol/L，其大小反映了血浆中未计算物质（蛋白质、脂类、乳酸、外源性溶质等）的多少,18
9、,四、渗透间隙(osmolar gap,OG ),1. 体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断OG2030mOsmkg提示有高脂血症、高蛋白血症酸2.判断病人的预后Posm330 mOsm/kg表示病情危重；Posm350 mOsm/kg，病人可昏迷，甚至死亡OG持续高值显示病情严重、预后不良，OG40mOsm/kg可致死 3. 指导体液疗法对输液的种类、量、速度作出选择4. 指导静脉内营养,19,临床应用,5. 肺水肿的诊治预测肺水肿：COP-PAWP9mmHg：肺水肿的先兆指标COP-PAWP=48mmHg：肺水肿发生的可能性COP-PAWP4mmHg：将不可避免地发生肺水肿分型：心源性肺水肿胶
10、体渗透压降低性肺水肿肺毛细血管通透性增强和/或肺淋巴管引流障碍性 肺水肿,20,临床应用(续1),评价肾的尿浓缩和稀释功能通过计算尿渗量与血渗量之比及自由水清除率，对ARF作出早期诊断其它可用于中枢性尿崩症、肾性尿崩症、精神性烦渴等的诊断和对血液透析的监护等,21,临床应用(续2),机体调节体液渗透平衡的能力很有限表现在人体维持血容量稳定与渗透压平衡之间本身存在着不平衡性，即当体液量严重不足时，机体将优先维持血容量稳定，而牺牲体液的渗透平衡临床上一些病理因素、医源性因素、环境因素都可能绕过或超过正常的调节机制而造成体液的渗透平衡失常,22,体液渗透平衡失常,低渗状态和高渗状态在多数临床病症中，
11、渗透浓度变化的同时常伴有体液容量的变化。据此，体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型：,23,第三节体液渗透平衡失常有两种状态,低渗,高渗,脱水,正常体液量,水肿,伴,血浆渗透浓度320mmol/L,32,二、血液高渗状态,1. 病因,33,高钠性高渗血症、高血糖性高渗血症,34,2. 临床常见类型,除原发病表现外，主要与高渗血症引起细胞内脱水有关可表现为：极度口渴皮肤粘膜干燥口唇焦裂发烧神志恍惚、昏迷全身无力软弱、震颤、抽搐，最后死亡,35,3. 临床表现,病史临床表现实验室检查Posm高于正常临床诊断的重点是病因诊断,36,4. 诊断,5. 低渗状态常见病因的鉴别诊断,37,38,高糖性高渗
12、血症的鉴别诊断,适量补水如给昏迷者鼻饲足量的水给发热者补充5葡萄糖溶液应用静脉内高营养时，审慎地使用胰岛素，使血糖不超过16.65mmolL，否则应减少糖的输入量,39,6. 预防,原则：去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质,40,7. 治疗,早期应补充足量的水，然而再酌情补充电解质对低渗液丢失者，应及时纠正循环衰竭，再酌情补充低渗盐水对Na过负荷者，应严格限制钠盐，并使用袢利尿剂利尿，酌情补充5葡萄糖溶液但纠正高钠血症不能操之过急，一般使Posm每小时降低2mmo/L即可,41,高钠性高渗血症的治疗,限制糖的入量，适当使用胰岛素，对糖尿病引起者还应注意纠酸补钾，对非酮症性高渗性昏迷者应补充低渗盐水(如0.45氯化钠溶液),42,高糖性高渗血症的治疗,体液渗透的基本概念渗透或渗透作用渗透压和渗透浓度晶体渗透压和胶体渗透压有效渗透分子和无效渗透分子渗透浓度监测的方法和原理体液渗透平衡失常有两种状态低渗状态高渗状态,43,小结,44,End.,
