1、慢性紧张型头痛疾病管理,CORE CONTENT,核心内容,慢性紧张型头痛的诊断与鉴别诊断慢性紧张型头痛的综合治疗,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,慢性紧张型头痛流行病学,万琪, 顾萍. 中国实用内科杂志. 2010;30(6):500-503.,10%,对初发的紧张型头痛转归进行随访, 结果发现10%发展为慢性紧张型头痛。,2.3%,一项40岁以上人口紧张型头痛一年患病率的调查发现慢性紧张型头痛为2.3%。,3%,一项基于人口资料的研究显示：在人一生中患有紧张型头痛的人约占79%，而有慢性紧张型头痛的人约3%。,反复头痛3年余，加重1月。,患者 女 49岁,前言,主诉&
2、现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,患者3年前无明显诱因出现头痛，为头顶、双颞部或后枕部胀痛，有头部压迫、不清醒感，头痛持续存在，有时加重。间头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣、听力下降，无肢体无力及麻木等不适，觉睡眠不好，早醒，醒后不易入睡，梦多，间心悸、胸闷。1月前患者上述症状加重，为求进一步诊治患者来我院门诊就诊。起病后精神疲乏，自觉记忆力、注意力下降。大、小便尚正常，体重无明显改变。,PRESENT HISTORY,现病史,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,CHEK UP,检查,体格检查,血生化检查,心电图,影像学,BP 120/70 mmHg。神志清楚，对
3、答切题，检查合作。颅神经检查未见明显异常，肌力、肌张力正常，无共济障碍，感觉系统检查无特殊，腱反射对称(+)，病理反射未引出，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性，Lasegue 征（-）。脊柱及脊柱旁无压痛及叩痛，头、颈、躯干及四肢无明显压痛。内科常规体检无特殊。,血、尿、大便常规，凝血功能和糖化血红蛋白均（-）。,窦性心律，未发现异常。,头颅MRI 平扫+增强+MRA：无异常。,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,SAS/SDS,焦虑、抑郁自评SAS/SDS分别为43、46分。,提问 QUESTION根据患者症状、体征和检查，患者头痛诊断是？慢性紧张型头痛偏头痛抑郁相关性头痛,前言,
4、主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,提问 QUESTION根据患者症状、体征和检查，患者头痛诊断是？慢性紧张型头痛偏头痛抑郁相关性头痛,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,紧张型头痛诊断流程,三叉植物神经性头痛,通过体格检查和辅助检查基本排除继发性头痛,Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA. 2003 Mar 19;289(11):1430-3.,继发性头痛的预警症状首次出现或加重的头痛突然发生的头痛头痛进展或头痛性质改变5岁以下或50岁以上首次出现的头痛恶性肿瘤、免疫抑制或妊娠妇女首次出现的头痛
5、伴有晕厥或癫痫发作的头痛由深呼吸、Vslsalva动作或性交诱发的头痛神经系统症状持续1小时以上全身或神经系统体格检查发现阳性体征,这例患者并未出现继发性头痛的预警症状！,紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断,紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断,头面痛学组.中国偏头痛诊断治疗指南.中国疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.姚刚, 于挺敏.丛集性头痛的治疗进展.中国神经精神疾病杂志. 2008, 34(5):313-4.,精神疾病继发头痛？,头痛,抑郁相关性头痛诊断标准,12.3 抑郁相关性头痛诊断标准任何满足标准C的头痛重度抑郁症（单次发作或复发）或依据DSM-5标准诊断为持续抑郁
6、症头痛只发生于抑郁症发作期间不能归因于ICHD-3中其他疾病,紧张型头痛诊断标准,紧张型头痛诊疗专家共识组.紧张型头痛诊疗专家共识.中华神经科杂志. 2007, 40(7):496-7.,患者临床表现符合慢性紧张型头痛诊断标准。,慢性TTH的病理生理机制模型,Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol. 2008 Jan;7(1):70-83.,中枢痛觉通路的敏化在发作性TTH向慢性TTH转化中起重要作用,外周机制是导致发作性TTH的主要原
7、因。因颅周肌筋膜的持续性疼痛刺激所致的中枢痛觉通路的敏化导致发作性TTH向慢性TTH转化。,Bendtsen L, Fernndez-de-la-Peas C. The role of muscles in tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 2011 Dec;15(6):451-8.,慢性TTH,对颅周肌筋膜进行持续性疼痛刺激,诱导,维持,中枢痛觉通路的敏化，以致于正常的刺激被误认为是疼痛,发作性TTH向慢性TTH转化,提问 QUESTION该患者应如何治疗？心理治疗文拉法辛 37.5 mg qn，3天后调整剂量为 75 mg qn盐
8、酸乙哌立松 50mg tid以上全部,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,提问 QUESTION该患者应如何治疗？心理治疗文拉法辛 37.5 mg qn，3天后调整剂量为 75 mg qn盐酸乙哌立松 50mg tid以上全部,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,TTH预防性治疗的病理生理靶点,Fumal A, et al. Lancet Neurol. 2008 Jan;7(1):70-83.,EFNS推荐慢性TTH应进行预防性药物治疗,当频发性和慢性TTH患者出现以下指征时，提示应给予预防性药物治疗：药物治疗应从小剂量开始，根据效果和耐受性逐渐加量，一旦
9、到达有效剂量，治疗通常持续612个月，然后逐渐减量。,Kaniecki, R. G. Tension-type headache. Continuum (Minneap Minn) 18(4): 823-34.,EFNS的TTH治疗指南推荐的TTH预防性治疗药物,Bendtsen, L, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 17(11): 1318-25.,睡眠不足：我国TTH患者最常见的触发因素之一,一项针对来自
10、解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示：紧张型头痛最常见的触发因素是睡眠缺乏、劳累、紧张或情绪变化、天气变化和饮酒等,朱玉飞, 等. 310例紧张型头痛患者临床特点分析. 2014, 20(8):565-8.,患者比例（%）,TTH与焦虑抑郁共病：可能存在相互影响,焦虑与抑郁的发生率在偶发性TTH患者并不升高，但在频发性TTH患者及慢性TTH患者中明显增加焦虑抑郁患者中TTH的发生率也升高在抑郁焦虑与频发性TTH或慢性TTH之间可能存在相互影响,Heckman BD, Holroyd KA. Tension-type headache and psychiat
11、ric comorbidity. Curr pain Headache Rep. 2006;10:439-47Torelli P, Abrignani G, Castellini P, Lambru G, Manzoni GC. Human psyche and headache: tension-type headache. Neurol Sci. 2008;29 Suppl 1:S93-5Mongini F, Rota E, Deregibus A, Ferrero L, Migliaretti G, Cavallo F, Mongini T, Novello A. Accompanyin
12、g symptoms and psychiatric comorbidity in migraine and tension-type headache patients. J Psychosom Res. 2006;61(4):447-51Lucchetti G, Peres MF, Lucchetti AL, Mercante JP, Guendler VZ, Zukerman E. Generalized anxiety disorder, subthreshold anxiety and anxiety symptoms in primary headache. Psychiatry
13、Clin Neurosci. 2013;67(1):41-9Janke EA, Holroyd KA, Romanek k. Depression increases onset of tension-type headache following laboratory stress. Pain. 2004;111:230-8Smitherman TA, Baskin SM. Headache secondary to psychiatric disorders. Curr Pain Headache Rep. 2008;12(4):305-10Mercante JP, Peres MF, B
14、ernik MA. Primary headaches in patients with generalized anxiety disorder. J Headache Pain. 2011;12(3):331-8Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am. 2013;97(2):281-92Gesztelyi G. Primary headache and depression. Orv Hetil. 2004 28;145:2419-24.,心理治疗：心理因素也是紧张型头痛的致病因素之
15、一，应对患者进行适当的心理疏导，并鼓励其建立良好的生活习惯。预防治疗：患者头痛符合慢性紧张型头痛，应采用预防性治疗。盐酸乙哌立松（肌肉松弛剂）是慢性紧张型头痛预防性的主要方法之一。此外，由于该患者存在一定程度的睡眠障碍，而睡眠不足是我国TTH最常见的触发因素，TTH与焦虑抑郁又存在相互影响，因此同时处方文拉法辛治疗。,提问 QUESTION肌肉松弛剂（盐酸乙哌立松）治疗TTH的作用机制 ？选择性抑制运动神经元增加血流量，促进血液循环抑制疼痛反射以上全部,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,提问 QUESTION肌肉松弛剂（盐酸乙哌立松）治疗TTH的作用机制 ？选择性抑制运动神
16、经元增加血流量，促进血液循环抑制疼痛反射以上全部,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,妙纳选择性的中枢性骨骼肌松弛剂,Otake,S.etal,FoliaPharmacol.Jap.77:511,1981Shiozawa Z et.al. Muscle Relaxation. Excerpta Medica 106-117, 1992Ohtsuka, et al, Dept. of Pharmacology of Tokyo Medical and Dental University, Tokyo,肌肉收缩,痛觉刺激的神经递质,疼痛,缺血,机制1：乙哌立松抑制神经元1,机制3
17、：乙哌立松抑制疼痛反射3,机制2：乙哌立松改善血液循环2,三大作用机制，,有效打破疼痛-肌紧张恶性循环,盐酸乙哌立松是治疗TTH的有效药物,97例TTH患者随机分为两组，分别给予复方乙酰氨基酚（对照组）或复方乙酰氨基酚+盐酸乙哌立松（治疗组）治疗。结果显示盐酸乙哌立松治疗TTH的总有效率显著高于对照组。,马海蓉,朱亚萍.盐酸乙哌立松治疗紧张型头痛的临床观察.临床和实验医学杂志. 2006, 5(8):1137-8.,总有效率（%）,*与对照组相比，P0.05,盐酸乙哌立松显著改善TTH患者的头痛次数和持续时间,盐酸乙哌立松对于伴有抑郁和/或焦虑症状的TTH起效较快，而且可以显著减少头痛发作次数
18、，缩短发作时间,袁丽品, 等.盐酸乙哌立松治疗伴有抑郁和(或)焦虑症状的紧张型头痛.中国实用医刊. 2009, 36(1):15-6.,*与治疗前相比，P0.01#组间比较，P0.05&组间比较，P0.01,头痛发作次数,*与治疗前相比，P0.05#组间比较，P0.05&组间比较，P0.01,头痛持续时间（小时）,治疗组给予盐酸乙哌立松50mg，3次/d，同时给予赛乐特20mg，1次/d对照组只给予赛乐特20mg，1次/d,盐酸乙哌立松显著减轻TTH患者的头痛严重程度,盐酸乙哌立松对于伴有抑郁和/或焦虑症状的TTH患者，显著减轻患者的头痛严重程度,袁丽品, 等.盐酸乙哌立松治疗伴有抑郁和(或)
19、焦虑症状的紧张型头痛.中国实用医刊. 2009, 36(1):15-6.,头痛程度评分,*与治疗前相比，P0.01#组间比较，P0.01,盐酸乙哌立松为骨胳肌松弛剂，通过选择性抑制运动神经元，增加血流量，促进血液循环，抑制疼痛反射降低患者局部肌肉僵硬度，有效缓解症状。用于各种肌张力过高症状, 而且可治疗肌张力过高相关症状(如疼痛、肌肉血运不良、头痛和头晕)。,第一次随访（2周后）,患者头痛明显缓解。,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,对慢性紧张型头痛患者，首先应建立起患者对医生的信任，进行适当的心理疏导，加强医患沟通，进行病情宣教，注意心理和药物联合治疗。盐酸乙哌立松（肌肉松弛剂）通过选择性抑制运动神经元，增加血流量，促进血液循环，抑制疼痛反射降低患者局部肌肉僵硬度，可有效缓解头痛症状。紧张型头痛与睡眠障碍、精神心理因素存在相互作用，因此可考虑合用抗抑郁药物。,病例总结CASE SUMMARY,前言,主诉&现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,谢 谢！,
